Muayenenin en önemli aşamalarından bir tanesini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal pozisyonda iken burundan girilerek damak arkası ve dil arkası bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.

Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopinin en önemli parçalarından birisi de Müller manevrasıdır. Burun, geniz, damak arkası ve dil arkası endoskopi ile incelendikten sonra Müller manevrasına geçilir. Bu manevra ile boğazın negatif basınç ile çöken ve tıkanmaya neden olan bölümlerinin tayini ve çökmenin ciddiyeti tespit edilir. Endoskop burun yoluyla genize doğru ilerletilir damak arkası bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Manevrada, burun delikleri doktor tarafından kapatılmış haldeyken hastanın ağzını kapatması ve takiben yutkunması veya emme hareketini yapması istenir. Damak arkası ve dil arkası için müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan çökme değerlendirilir. Manevra esnasında alt çenenin hasta tarafından öne ilerletilmesiyle dil arkası bölgedeki değişiklikler saptanabilir. Çöken kısım hastanın pozisyonuna göre ve uykuda değişiklik gösterebilir.

4. Radyolojik görüntüleme yöntemleri:

Sefalometrik analiz amacıyla kullanılan konvansiyonel grafiler ve CT-MRI başlıca radyolojik görüntüleme metotlarıdır. Günümüzde birçok hastalığın tanısında vazgeçilmez olan CT ve MRI’ın uyku apnesi sendromunda bilimsel araştırma dışında pek yerleri bulunmamaktadır.

Sefalometrik analiz: Sefalometri üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak dokularını değerlendirmede yaygın olarak kullanılan standart bir yan grafidir. Baş sabit iken ve nefes verme bitiminde çekilmelidir. Nefes alma ve verme esnasında yumuşak dokuların hareketiyle üst solunum yolu pasajı değişkenlik gösterdiğinden en uygun sonuç nefes verme aşaması sonunda elde edilir.

5. Uyku Analizi Testi (Polisomnografi):

Daha önce bahsedilen muayene yöntemlerinden obstrüksiyonun yerini tespit etmede faydalanılırken uyku analizi gerçek tanıyı koyar. Uyku apnesi sendromu tanısını polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak mümkün değildir.

Dört önemli polisomnografi tipi vardır;

Level 1 olarak adlandırılan ve uyku apnesi sendromu için altın standart kabul edilen komple uyku analizinde EEG, elektroolfaktogram, EMG, göğüs ve karın hareketleri, nazal ve/veya oral hava akımı, oksimetre, EKG ve pozisyon monitorize edilir. Uykunun başlangıcı ve evreleri, ekstremite hareketleri, kardiak aritmiler, obstrüktif ve santral apne nöbetleri, desaturasyon miktarı değerlendirilir. Level 1 polisomnografinin dezavantajı hastane ortamında bir gecenin geçirilme zorunluluğu, yetişmiş eleman ve fiziksel ortamın bulunması gerekliliğidir. Yeni gelişen yazılımlarla elde edilen verilerin analizi oldukça kolaylaşmıştır.

Level 2 test hastane dışında ama tüm parametrelerin incelenmesini içerir. Daha doğal bir ortamda testin yapılıyor olması ve maliyet düşüklüğü bu testin avantajlarıdır. Level 2 polisomnografide problem verilerin yeterince elde edilemesi ve/veya kaybolmasıdır. Bu da sıklıkla testin tekrarlanmasına yol açar.

Level 3 polisomnografide hasta yine evde testi uygular ancak sınırlı sayıda parametre incelenir (obstrüktif-santral apneler, O2 saturasyonu, bradikardi-taşikardi ve pozisyon değişiklikleri gibi). Uyku evreleri ve aritmi ile ilgili bilgi alınamadığından değeri sınırlıdır.

Level 4 polisomnografide ise sadece 1-2 parametre gözden geçirilmektedir (nabız ve O2 saturasyonu gibi). Çok ucuz bir teknik olmasına karşın hafif-orta şiddetli uyku apnesi sendromlu hastalar gözden kaçırılabilir.

REM (Rapid Eye Movement) ve non REM uykularını içeren 3-4 saat süren bir uyku analizi uyku apnesi sendromu tanısını koymak için yeterlidir. REM uykusunda faringeal hava yolu hareketsiz (atonik) kalır, non REM uykuda ise gerginlik azalmış olsa da vardır (hipotoniktir). Dolayısıyla üst solunum yolu çökmesi REM uykusunda daha belirgin olur. REM uykusunu içermeyen testler tekrarlanmalıdır. Polisomnografi oldukça hassas bir testtir, ardışık gecelerde testin tekrarlanmasının tanıyı değiştirmediği sadece RDI’de hafif oynamaların olduğu tespit edilmiştir.

TEDAVİ

Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve tıkanmanın yerine göre tedavi çok farklı alternatifler içermektedir.

Hastalarda başvurulan tedavi yöntemlerini şu başlıklarda incelemek mümkündür:

A) Genel önlemler

B) Özel Tedaviler:
1) Medikal ajanlar
2)CPAP (continuous positive air pressure) cihazı
3)Ağız – burun içi apareyler
4)Cerrahi yöntemler:
i.Retropalatal bölge cerrahisi
ii.Retrolingual bölge cerrahisi
iii.Burun cerrahisi
iv.Trakeotomi

A) Genel önlemler:

Genel önlemlerin başında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku apnesi sendromu hastalarının çoğunluğu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Kilo vermenin sadece diyetle yapılması mümkün olmayıp günlük aktiviteninde artırılması ve bu yaşam stilinin rutin hale getirilmesi gerekmektedir; Aksi takdirde diyetin sonlandırılmasıyla beraber eski sorunlar tekrar ortaya çıkacaktır. Bu aşamada özellikle ciddi obes hastaların diyetlerinin düzenlenmesinde profesyonel yardım almaktan kaçınılmamalıdır. Kilo vermeyle süreklilik arz eden bir iyileşme tespit edilemeyen hastalar da mevcuttur. Normal kiloda olan hastalarda daha çok bir iskelet sistemi patolojisi üzerinde durulmalıdır.

Alkol ve yatıştırıcı ilaç kullanan hastalarda horlama şikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır seyreder. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.

Üzerinde durulması gereken diğer bir nokta gece yatış pozisyonudur; Sırt üstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Yan pozisyon tavsiye edilen uyku pozisyonudur. Sırtüstü pozisyonundan kurtulmak için sırta yastık koymak, pijamaya top dikmek gibi metotlar önerilmektedir.

Soruna eşlik edebilecek dahili problemler de saptanıp tedavi edilmelidir. Akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklar başlıca apne sebepleri olabileceğinden tedavileri önem taşır. Hastaların alerjik veya damar genişlemesine bağlı burun tıkanıklıkları mevcut semptomları artıracağından mutlaka kontrol altına alınmalıdır.

B) Özel Tedaviler:

1) İlaçlar (Medikal ajanlar): Horlama ve uyku apnesinde asetazolamid, teofilin, buspiron, medroksiprogesteron, nikotin ve protriptilin gibi birçok ilaç kullanılmış yan etkileri de gözönünde bulundurulunca uzun sürecek bir tedavi şemasında yerlerinin olmadığı kanaati hakim olmuştur. Çeşitli nedenlerle cerrahi uygulanamayan, CPAP kullanamayan ve hafif uyku apnesine sahip hastalarda teofilin kullanılabilmektedir. Sadece Asetozolamid’in hipopne indeksini düşürdüğü saptanmıştır. Asetazolamidin semptomları düzeltemediği ve çok iyi tolere edilmediği belirtilmiştir. Protriptilinin semptomlarda iyileşme sağladığı ancak apne indeksinde değişiklik yaratmadığı gösterilmiştir. Tüm bu ilaçlarda amaç REM zamanının kısaltarak kas gerginlik kaybını önlemektir.

Yine son zamanlarda horlamanın çözümü için yüzey gerilimini azaltan bitkisel kaynaklı ilaçlar piyasaya sürülmüştür. Yatmadan önce ağıza sıkılarak kullanılan bu ilaçlarda amaç boğaz bölgesinin yağlandırılmasıyla sürtünmeyi azaltmak; horlama sırasındaki ses şiddetini düşürmektedir. Basit horlama olgularında rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine etkisi fazla olmamaktadır.

2) CPAP (continuous positive air pressure): Uyku apnesi sendromu hastalarında cerrahiye alternatif bir yaklaşımdır. Uyku apneli hastalarda özellikle de REM uykusunda oluşan negatif basınç üst solunum yollarının çökmesine yol açar. CPAP’da cihazla sağlanan pozitif basınçla nefes alma sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenerek pasajın açık tutulması hedeflenir. Cerrahiyi kabul etmeyen, cerahiden yeterince fayda görmemiş veya cerrahi yapılamayan hastalarda CPAP kullanılmalıdır. Ayrıca cerrahiye hazırlanan hastalarda da geçiçi olarak CPAP kullanılabilir.

Hastaya uygulanacak basıncın ayarlanması için hasta bir gece hastaneye yatırılarak polisomnografik monitörizasyona alınır. Basınç 4cm H2O’dan başlanarak kadameli olarak artırılır. Horlama, hipopne ve apnenin ortadan kalktığı basınç tespit edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında ek olarak Oksijen verilmesi gerekebileceğinden O2 saturasyonu takip edilir.

CPAP’ın kullanımını kısıtlayan hasta uyumudur. Cihazın her gece düzenli olarak kullanılması burun içinde ödeme, kurumaya ve kanamalara yol açabilir. CPAP’da bu günlük problemlerin de eklenmesiyle hasta uyumu %60-80 arasında kalmaktadır. Bazı hastalarda CPAP kullanımı öncesinde burun içi tıkayıcı problemlere yönelik ameliyat yapılması da gündeme gelebilmektedir.

3) İntraoral-nazal apareyler: Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren ağız içi apareylerin dili öne çekenler ve alt çeneyi öne çekenlerolmak üzere başlıca iki tipi vardır. Alt çenenin öne gelmesi boğaz ve dil kökünde hacmi artırırken dilin öne gelmesi ile dil kökü ve boğazın yanında damak arkası bölgede de genişleme olmaktadır. Amerika uyku hastalıkları birliğinin bu konudaki tüm araştırmaları toplayarak yaptığı inceleme sonucunda basit horlaması olan hastaların %73-100 arasında bu tür apareylerden fayda gördüğü ortaya konmuştur (38). Yine bu araştırmada herhangi bir apareyin diğerlerine oranla belirgin bir üstünlüğünün bulunmadığı belirtilmiştir. Uyku apnesi sendromunda ise hafif-orta şiddetli olgularda faydalı olabilecekken ağır olgularda faydasının bulunmadığı düşünülmektedir.

Tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu, adaptasyon güçlüğü gibi erken dönem yan etkilerinin dışında en önemli problem uzun süre kullanımla ortaya çıkan çene eklem rahatsızlıkları ve dişlerin yer değiştirmesiyle ortaya çıkan oklüzyon bozukluklarıdır. Bu uzun dönem komplikasyonları nedeniyle protez uygulanmasının bir diş hekimi tarafından gerçekleştirilmesi uygun olacaktır. Damak kubbesi çok kavisli olan, uzun küçük dile ve büyük tonsillere sahip hastalar bu tür apareyleri rahat kullanamazlar dolayısıyla bu tür hastalarda diğer tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Yine bazı basit horlama olgularında burun apareyleri kullanılarak burun hava akımının artırılması ve horlama şikayetinin azaltılması beklenir. Sadece izole burun içi deformitesi olan hastalarda kullanılmasının anlamı vardır.

4) Cerrahi yöntemler: Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşımın değerlendirilmesi birçok faktöre bağlıdır. Öncelikle hastaların şikayetleri basit bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği bir klinik tabloya kadar değişkenlik göstermektedir.

Aynı zamanda probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Hastanın genel durumu ve diğer medikal problemleri cerrahi kararı vermede belirleyici olabilmektedir.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararında etkili olan durumlar şu şekildedir:

» RDI’ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması
» Oksijen saturasyonunun %90’ın altında olması
» Gün boyu uyku halinin günlük hayatı etkilemesi
» Belirgin kalp ritm bozukluğu olması
» Hastada belirgin anatomik problemin olması
» Diğer tedavi metodlarından fayda görmemiş olması
» Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmaması

Horlama ve Uyku Apnesi Cerrahi Tedavisi

Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşım kararı bir çok faktöre bağlıdır. Hastaların şikayetleri basit bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği ağır bir klinik tabloya kadar değişkenlik gösterebilmekte, tıkanma alanı tek bir bölge ile sınırlı olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Hastaların genel durumu ve yüksek tansiyon, şeker hastalığı, kalp hastalığı gibi diğer tıbbi problemleri de cerrahi kararı vermede önemli rol oynamaktadır.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararını düşündüren başlıca noktalar;

» Uyku analizinde (Polisomnografi) RDI'ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması,
» Polisomnografide Kan Oksijen doygunluğunun %90'ın altında saptanması,
» Gün boyu uyku hali gibi şikayetlerin günlük hayatı etkilemesi,
» Belirgin kalp ritim bozukluğu olması,
» Hastanın muayenesinde şikayetleri izah edecek belirgin anatomik problemlerin saptanması,
» Diğer konservatif tedavi metotlarından fayda görmemiş olması,
» CPAP tedavisine uyum sağlayamaması,

Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmamasıdır.

YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR

Bu tür cerrahide amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır.

Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile beraber dil kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75'inde az veya çok oranda yumuşak damak ve küçük dil problemi olduğu söylenebilir.

Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise problemin ağırlığına ve hava yolu tıkanması yapan nedene göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil (Uvula), yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.

Genel olarak beş tip cerrahi yaklaşım bulunmaktadır:

Damak radyofrekans uygulamaları:

Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir (şekil 1).

Yumuşak damaktaki kalınlaşma, dejenerasyon ve sarkmanın sınırlı miktarda olduğu, genellikle horlama şikayeti olup belirgin apnesi olmayan hastalarda ya da hafif yumuşak damak problemi olup apneye neden olan asıl patolojinin diğer bölgelerde olduğu hastalarda tercih edilmektedir. Vücut kütle indeksi (Body mass index) 25'in altında olan hastalarda daha iyi sonuç alınmaktadır, 25'in üzerindeki değerlerde sonuçlar gittikçe kötüleşmektedir.

Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant):

Pillar Prosedürü, uyku apnesinin ve horlamanın anatomik unsurlarından biri olan yumuşak damağın horlama sesinde etkili olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi işlemidir (Şekil 2). Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal destek sağlarlar. Zamanla, vücudun doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır.

Pillar implantları, ağız içinden görünmeyecek şekilde ve yutma ya da konuşma ile hissedilmeyecek veya yutma ya da konuşmayı engellemeyecek şekilde tasarlanmışlardır. Implantlar lokal anestezi ile ofis şartlarında da yerleştirilebilmekte, çoğu hasta işlemin yapıldığı gün normal beslenmesine ve aktivitesine geri dönebilmektedir. Bu tedavi yöntemi uyku analizi sonucunda basit horlama ya da hafif derecede uyku apnesi saptanan ve fizik muayenede yumuşak damakta ileri derecede deformite saptanmayan hastalarda tercih edilmektedir.

Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik diğer ameliyatlarla birlikte kombine olarak ta uygulanabilmektedir.

Bu prosedürden de Radyofrekans gibi vücut kütle indeksi (Body Mass Index) 25'in altında olan hastalarda daha iyi sonuç alınmaktadır.

Küçük dilin kısaltılması (Uvulektomi):

Uvulanın görevi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına doğru yönlendirmek, gıdaların genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır.

Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş olgularda sadece uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla beraber kanama olmasıdır.

Laser uvulopalatoplasti:

1990'lı yılların başında LAUP'un (Laser Asisted Uvulo-Palatoplasty) tanıtılmasıyla sıklıkla kullanılmaya başlanan, ofis şartlarında da uygulanabilen bir tekniktir. Sadece basit horlama olgularında ya da hafif-orta şiddetteki uyku apnesi olgularında kullanılmasını öneren farklı görüşler vardır.

Lazer ile yapılan LAUP'un en önemli sorunu işlem sonrasında oluşan şiddetli ağrıdır. Bu dezavantajı son yıllarda tekniğin büyük ölçüde terk edilmesine yol açmıştır.

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP):

Uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan ameliyat tekniğidir. Temel olarak küçük dil (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi esasına dayanır (Şekil 3). Basit horlama hastalarının %85'inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75'inde başarılı olduğu belirtilmektedir.

UPPP ameliyatlarından sonra geçici olarak gıdaların genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma güçlüğü, tat alma bozukluğu ve dilde uyuşma hissi oluşabilmektedir. Aşırı derecede kilolu olan hastaların anestezisinde dikkatli olunmalıdır. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla beraber özellikle ilk 5-7 gün belirgin ağrı şikayeti sıklıkla izlenmektedir.

Uzun dönem şikayet nedeni olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı uvulanın görevinin yapılamamasından kaynaklanır.

DİL KÖKÜNE YÖNELİK AMELİYATLAR

Yumuşak damak bölgesini takiben horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge dil arkası bölgedir. Bu nedenle birçok hastada her iki bölgeye de müdahalenin yapılması gerekebilmektedir.

Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10'u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda BMI yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.

Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin hatta ölüm riskinin göreceli olarak daha yüksek olduğu dil kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yöntemler vardır.

Lazer midline glossektomi:

Ağız içinden uygulanan bir lazer yardımıyla dil kökünün orta hattında 2.5x5cm'lik bir dil kökü dokusunun çıkartılması işlemidir. Aynı zamanda dil kökü lenf dokusunun (dil bademcikleri), ve bazı gırtlak yapılarının küçültülmesi de uygulanabilir. Bu ameliyatlar sonrasında dokulardaki şişme ya da kanamaya bağlı hava yolunun tıkanması ihtimaline karşı geçici olarak boyundan hava yoluna tüp yerleştirilmesi (Trakeotomi) gerekir.

Dil plastisi (Lingualplasti):

Lazer midline glossektomiden daha geniş bir doku çıkartılmasını içeren bu yaklaşımda da trakotomi açılması şarttır.

Dil kökü radyofrekans uygulamaları:

Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında diğer cerrahilerle aynı seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali belirgin olarak az olup trakeotomi gerektirmemektedir.

Ağız tabanında genioglossus kasının ilerletilmesi:

Dil kökü bölgesinde en fazla hacim artışını sağlayan operasyondur. Bu teknikle dili öne çeken en önemli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile beraber öne doğru çekilmekte dolayısıyla dil arkası alanda genişleme olmaktadır.

Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme (hipotoni) ve REM uykusundaki tam hareketsizlik (atoni) dilin geriye düşmesine yol açtığından genioglossus kasının gerilmesiyle dilin uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.

DİĞER TEKNİKLER

Hyoid myotomi ve hyoid kemiğin asılması:

Dil arkasındaki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve boyundaki hyoid adı verilen kemiğe bağlanan adalelere bağlıdır. Genioglossus'un ilerletilmesi bu kasa bağlı poblemi çözüp dil arkası hacmi artırırken hyoid kemiğine bağlanan kasların gerilmesiyle de dil kökü altındakalan hava pasajının çökmesi engellenir.

Askı dikişi (Suspension stür):

Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra bu bölgeye özel bir cihazla bir vida yerleştirilir. Daha sonra buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür ve bağlanır Ameliyat sonrası birkaç gün beslenme sıkıntısı olabilmektedir. Bu yaklaşımın en önemli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Dil hareketlerinde önemli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon ancak dil ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken dönem sonuşları iyi olamkal beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile başarı azalmaktadır.

Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme):

Yukarıda bahsi geçen operasyonlar birinci faz dil arkası bölge teknikleridir. Birinci fazın başarısız veya yetersiz kalması durumunda ikinci faz gündeme gelir. Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve mandibulanın öne kaydırılmasını içeren ciddi bir operasyondur. Bu ameliyatta arka hava yolu genişletilmiş, genioglossus gerginleştirilmiş olur. Ayrıca ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır. Yer değiştiren kemiklerin arasına vücudun diğer bölgelerinden getirilen kemik parçalarının yerleştirilmesi gereklidir.

Burun ameliyatları:

Horlama ve uyku apnesiyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Birçok hastada burun içinde eğiklik ya da et büyümesi gibi bir probleme rastlanır.

Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu problem çözülmelidir.

Damak ya da dil kökü bölgesine müdahale planlanan hastalarda aynı seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesini sağlayacaktır.

Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi):

Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. İlk grubu ağır uyku apnesi olan O2 saturasyonu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan CPAP'i kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalar teşkil eder. RDI'i 50nin üzerinde O2 saturasyonu %60'ın altında ise ve/veya ciddi kalp ritm bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.

İkinci grup ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalardır.

AMELİYAT SONRASI TAKİP

RDI'ı 20'nin üzerinde olan ve ciddi kalp ritim problemi olan hastaların risk altında olduğu kabul edilerek ameliyat sonrası bir gün yoğun bakımda izlenmeleri uygun olacaktır.

Hastaların hemen tamamında ameliyat sonrasında değişik düzeylerde ağrı kesici ihtiyacı vardır. Özellikle RDI'ı yüksek olan hastalarda yatıştırıcı özelliği olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır. Hastanede takip süresince ağrıyı kontrol etmek daha kolaydır. Taburculuğu takiben iyi bir ağrı kesici tedavi planlanmalıdır. Ameliyat sonrası ağrı azalarak iki haftaya kadar sürebilmektedir. Damak ve dil arkası bölgelerin cerrahisini takiben antibiyotik verilerek bölgesel yara enfeksiyonunun gelişmesi engellenmelidir; aksi takdirde yutma güçlüğü ve ağrı şikayetinin derecesi ve süresi artacaktır. Hastalar ağız yolu ile yeterince beslenmeye başlayıp ağrıları kontrol altına alınınca taburcu edilmelidirler.

Ameliyat sonrasında aynı anatomik bölgede gelişen tıkanmaların nedeni yetersiz cerrahi yaklaşım, yumuşak doku gevşekliğinin fazla olması ya da hastanın kilo alınmasına bağlı bölgesel yağ birikmesidir.

Tedaviyi kabul etmeyen, ya da uygun yöntemlerle tedavi edilemeyen hastalarda zamanla hipertansiyon, kalp yetmezliği, kalp damar hastalıkları gibi rahatsızlıklar oluşabilmektedir. Hastaların RDI skorları arttıkça bu tür problemlerin görülme sıklığının artması beklenmelidir.

UYKU APNESİ SENDROMU CERRAHİSİNDE DİKKAT EDİLECEK KONULAR

Uyku analizinde (Polisomnografi) RDI 40'ın üzerinde ve/veya kandaki Oksijen doygunluğu %80'in altına saptanan hastalarda cerrahi müdahaleden önce iki hafta süreyle CPAP uygulanmalıdır. CPAP uygulamasına ameliyat sonrasında kontrol polisomnografi yapılıncaya kadar devam edilmelidir. Bu grupta olup CPAP ve BiPAP'ı tolere edemeyen hastalarda ameliyat sırasında trakeotomi açılmalıdır.

Operasyon öncesinde yatıştırıcı, solunumu baskılayıcı etkisi olabilecek ilaç ve maddelerin alımından kaçınılmalı, hasta uyutulurken acil müdahale ihtimaline karşı cerrah operasyon odasında hazır bulunmalıdır.

Anestezi sırasında solunum kanalına konulan tüp hastalar tamamen uyandıktan sonra çıkartılmalıdır. Tüpün erken çıkartılması gırtlakta kasılma ve kapanmaya (laringospazm) yol açabilir.

Birden çok bölgede cerrahi prosedür uygulanan ve/veya belirgin kalp-akciğer rahatsızlığı olan hastalar ameliyat sonrası 1 gece yoğun bakımda izlenmelidir.,

Ameliyat sonrasında hasta tarafından kontrol edilebilen ağrı kontrol sistemleri (PCA-Patient Controlled Analgesia) dikkatli kullanılmalı, solunum üzerine etkisi olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır.

Hastalar ancak ağız yoluyla yeterli beslenebildikten, tatminkar ağrı kontrolü sağlandıktan ve ameliyata bağlı ödem yeterince çözüldükten sonra taburcu edilmelidir.