Elmacık Kemikleri,Malar Alanın Ameliyatsız İpliklerle Estetik Uygulamaları

Yüzde estetik cerrahi girişimler günümüzde yüksek teknolojik standartları ve estetik sonuçları ile ilk seçenektir. Ancak göz çevresi, yüzün orta kısmı ve ağız çevresinde yeterli olmadığını görmekteyiz. Bu nedenle bleferaplasti(göz kapağı estetik girişimler), lazer uygulamaları, botulinu toksin ve dolgu uygulamaları, yağ transferleri ve yüzün orta kısmına yapılan iplik uygulamaları geiştirilmiştir.

Yüzün ortasında zygomatic kemik(elmacık kemiği) üzerinde göz altı, burun ve nasolabila fold arasında yer alan malar bölge son yıllarda yüz estetiğinin en fazla odaklandığı noktalardan birisi olmuştur.

Malar alan stabil, dolgun ve yüksek estetik kontura sahip iken(genç yaşlarda) bazı yapısal özellikler,genç yaşlarda bile yada yaşlanma ile stabilitesi bozulmakta aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte ve konturları bozulmaktadır. Üst komşuluğunda göz altı -suborbital alandaki ve kendisini oluşturan malar yağ dokusu azalmakta, destek dokuları zayıflamakta malar alan içe ve aşağı doğru yer değiştiriken göz altında ağlama oluğu-lachrymal groove, göz altında katlantı-suborbital fold gelişmekte ve nasolabila fold daha derinleşerek katlantı daha belirgin hale gelmektedir.

Malar alanın doku anatomisine baktığımızda;

Yukardaki resimde gösterildiği gibi malar bölgenin en önemli anatomik yapısı Malar Yağ Dokusu-Malar Fat Pad olduğunu görmekteyiz. Bu yağ dokusu üstte göz yapıları ve altta submuscular aponeurotic sistem-SMAS ile ligament olarak tanımladığımız bağ dokuları ile sıkı ilişki içerisinde bu ligamentler malar bölgenin stabilitesini sağlamakta. Göz altında yer alan orbicularis oculi kası altında bulunan suborbicularis oculi yağ dokusu-SOOF ve malar fat pad arasında yer almakta.

Yaşlanma ile tüm bu bağ dokusları zayıfladığı için malar bölgenin stabilitesi vozulmakta ve yer çekimi ve bağ dokularının etkisi ile aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte.

Göz altında ise SOOF destek dokularının azalması ve yer çekimi ile aşağı hareketi ile göz altında ağlama oluğu, göz latı katlantısının belirginleşmesi ve malar bag oluşmaktadır.

Bu tüm gelişen olumsuzluklar için açık yada kapalı endoskopik SMAS, supra ve sub-periosteal yüz germe uygulamaları, malar yada göz latı implant uygulamları, suborbicilaris oculi fat (SOOF) kaldırma, peelingler, yağ transferleri, dolgu uygulamaları yapılmakta.

Son yıllarda bu uygulamalara iplikler ile yapılan uygulamlarda eklenmiştir.

malar bölgede iplik uygulamarında iki hedef anatomik doku bulunmakta. Birincisi suborbicularis oculi yağ dokusu-SOOF ve ikincisi malar yağ dokusudur. Temel amaç bu iki dokunun anatomik yerlerine çekilmesi yani kaldırılmasıdır.

Bu amaçla birçok yöntem kullanılmakta.

Şakak-temporal bölgeden uzun ipliklerle SOOF ve Malar Fat'in ipliklerle kaldırılması

Bu yöntemde temporal-şakak bölgesinden iplikler malar bölge için yerleştirilmekte. Burada hedeflenen Malar fat pad, SOOF, SMAS yukarıya bağlanması-plikasyonu ve kaldırılması-elvasyonudur.

Bu uygulama ile yüzün oratasında melolabial ve nasolabial Fold düzeltilirken kaş dış kısmı ve malar alanın kaldırılması sağlanmaktadır.

Hastanın uygulama öncesi estetik değerlendirmesi yapılır ve fotoğraflanır. Uygulama öncesi ipliklerin yerleşim ve geçiş alanları cerrahi kalem ile işaretlenir.

Uygulama için aşağıdaki resimde gösterildiği gibi temporal bölgede 2 kesi alanına ve ipliklerin deriden çıkış noktalarına ve deri altından geçiş hatlarına lokal anestezi ve sterilizasyon yapılır.

Lokal anestezi sonrası şakalrda saç sınırının 1 cm gerisine 1-3 cm uzunluğunda peritrichial kesi(iyileşme sırasında saç çıkışını korumak için) yapılır. Bu kesi önüne buna paralel ancak yarım ay şekilinde ikinci bir peritrichial kesi yapılarak aradaki deri çıkarılır. Kesi derinliği subperiosteal katmana kadar kanama kontrolünde yapılmakta.

Daha sonra bu kesi alanından diseksiyon enstrümanları ile kaş dış sınırna kadar deri ve deri altı dokular subperiosteal seviyede SMAS ayrılır-diseksiksiyon.

Bu kesi alanına paralel bundan 1-2 cm üzerine yine peritirchial ve subperiosteal seviyeye kadar kanama kontorlünde 1-3 cm genişliğinde 2 . kesi yapılır.

Burada kullanılan iplikler 4-0 prolene ve 3-0 Vicryl yada PDO ipliklerdir. Prolene kalıcı iken Vicryl yada PDO 4-6 ayda kaybolmakta.

Bu iki iplik özel bir iğneye (Keith needle gibi) takılır. İğne 1. kesi lanından sub-SMAS（superficial musculo aponeurotic system-SMAS tam altından) yani derin fasya üstünde olacak şekilde yerleştirilmekte. Temporal alanı perios altından geçip gözün dış köşesi olan lateral acnthusun 1 cm dışında seyrederek yukarda resimde gösterilen 1. noktaya ulaşılır. Buradan malar alanda SOOF ve Malar fat ped içerisinden geçerek nasolabial fold 1 cm gerisindeki 3. Noktaya ulaşılır.Bu noktadan iğne iplikler ile deriden çıkarılır. Sonra 3. noktadan naslolabial folda pararlel 1 cm uzandıındaki 4. noktaya deri altından geçilir ve 4. noktadan deriden yine çıklır. Sonra ilk izlenilen hattın tersi yoldan geçilerek 1. noktanın 1 a cm dışındaki 2. noktaya ukaşılır ve buradan ilk kesi noktasından çıklır.

İpliklerin bu geçişi sırasında yüz sinir ve daarsal yapılar korunmuş olmaktadır.

Şakakta yapılan iki kesi alanında deri altında serbestleştirilir-undermind. 1. Kezi alanından SMAS bu underminde geçirilerek 2 kezi alanında temporal fasyaya gerilerek dikilir.

Prolen ve Vicryl/PDO çekilerek birinci kesi alanınada tempora fasyaya dikilir.

En son tüm kesi alanları dikişlerle kapatılır.

Uygun hastalarda malar alana ve submalar boşluğa dolgu yada yağ transferi yapılır.

Göz Altı bölgesinden kısa ipliklerle SOOF ve Malar Fat'in ipliklerle kaldırılması

Bu yöntem ipliklerin yerleştirilme şekli nedeni ile Curl lift olarak tanımlanmaktadır. Bu yöntem sıklıkla göz kapağı estetik uygulamaları sırasında tercih edilmektedir.

Yöntemin temeli alt göz kapağında kirpiklere komşu yapılacak bir cilt kesisi ile göz altında anatomik yapılara ulaşarak buradan malar bölgede destek dokuların(SOOF, Malar fat pad vb) iplikler ile tamamen deri altından geçirilerek göz altı kemiği üzerindeki dokuya-periosta bağlanarak askılanmasıdır.

Burada kullanılan iğne özel bir iğnedir ve iki tarafı keskin iğnedir.

Hastanın estetik değerlendirmesi ve fotoğraflandırması yapılarak uygulama yapılacak alanda kulanılacak ipliklerin yerleşim planları işaretlenmekte.

Malar bölgede dokuların volüm kaybı,sarkması ve bunun dercesine göre kaç tane ve nerelere iplik uygulanacağına karar verilmektedir. En dışa takılan iplik malar bölge dışında göz köşesindeki kaz ayakalarınıda hedeflemektedir.

İplikler özel iğne ile göz kaltına yapılan kesiden malar bölgeye yerleştirilir, iplikler gerilerek göz altın sınırlı anatımik olarak sınırlayan orbital kemiğin kenarı üzerinde periosta bağlanır.

En son göz altına açılan kesi dilkilir. Bu dikiş alanında minimal bir iz kalmakta buda göz altı doğal katlantısı içerisinde az görünür olmaktadır.

Uyglamanın tamamı steril koşullarda ve sıklıkla lokal anestezi altında uygulanmaktadır.

Eğer hastanın alt göz kapaklarında yağ fıtıklaşmaları varsa kesi alt göz kapağı içerisnden yapılmakta ancak iplikler yukarda anlatıldığı gibi yerleştirilmektedir.

Daha basit bir yöntem ile iplikler ile malar fatin kaldırılması

Bu yöntem basitce zygomatik kemiğin üzerindeki periosteal dokuyu kullanarak iplikler ile malar bölgenin liftini sağlamakta.

Bu yöntemi analtmaya başlamdan önce bazı anatomik kavramlardan bahsedelim.

Fascial tube; Temporal-şakak bölgesinden zygomatik kemik latından yanağa nasolabila folda adar uzanan Buccal fat-Bichat’s fat pad bulunmakta. Bunun zygomatik kemik üzerindeki periosteal zara bağlanması malar lifti sağlamakta. Bu yapıya facial tüp denilmekte.

Bu arada zygomatik alanda yüz sinirlerinin kulak ön kısmından yukarı uzanarak zygomatik kemiği çaprazladığı ve kaşın 1.5 -2 cm üzerine kadar şakaklara ulaştığını bilmekteyiz. aşağıdaki resimde zygomatik kemik üzerindeki dikdörtgen alan bu sinirlerin hasralanabileceği tehlikeli alandır. Bu alanda malar lift işlemleri yapılmamalıdır.

Bu yöntemde zygomatik alanda dokuların yukarı kaldırılması için deri ve deri altı dokuları altından kullanılan ipliklerin yukarıda sabitlenmesi için zygomatic periosteum, temporoparietal tendon insertion, orbital rim periosteum, temporal line periosteum ve temporal fascia kullanılmakta. Zygomatik alanda mobil dokular olarak Bichat’s fat pad-fascial tube, uanak-cheek SMAS ve zygomatic SMAS kullanılmakta.

Bu yöntemde aşağıdaki resimde gösterildiği gibi hastanın zygomatik kemiği işaretlenir. Bu işaretli alanda kulak tragusundan 3 cm öndeki tehlikeli alan işaretlenir. Bu alanın ön kısmında zygomatik kemik boyunca ilk kullanılacak A noktaları seçilir. A noktaları ipliklerin sabitleneceği noktalardır ve sıklıkla bu amaçla zygoma periosteum, temporoparietal tendon, temporal fascia yada göz alatında orbital periosteum gibi dokular kullanılmaktadır.

Bu seçilecek A noktaları değişkendir. Hasta estetik değerlendirmesi ve hastanın yaşına göre buna karar verilmektedir.

Genç ve orta yaş dönemindeki hastalarda zygomatik kemik üst sınırında göz dış köşesi-dış canthusuna yakın alanlar en ideal A noktalarıdır. Bu noktadan zygomatic periosteum kolay yakalanabilir. Özellikle malar alanı çok dolgun ve belirgin olmayan ve ağlama oluğu çok belirgin olan genç hastalarda bu uygulama çok iyi estetik sonuçlar vermektedir.

Yaşlı hastalarda malar alandaki dokuların daha fazla lifte ihtiyacı olduğu için zygomatik kemik üst sınırında ancak göz dış kantusundan daha uzuk noktalar seçilmektedir(tragusa minimim 3 cm uzak olmalı).

Nasolabila foldun 3 mm dışında ve ona paralel B noktaları belirlenmekte. B noktaları nasolabial fold boyunca nasolabial açıdan ağız köşesine kadar alanda ve gülme sırasında yanakta oluşan gamazeye-smiling point de işaretlenmekte(Smiling point hasta gülerken işaretlenmekte yada ağız köşesi-tragus hattını gözün dış köşesi-canthus dan geçen dik hattın kestiği noktadır).

Belirlenen A ve B noktalarına ve ipliklerin geçiş hatlarına lokal anestezi yapılmakta. Sterilizasyon sağlandıktan sonra A noktalarından zygomatik kemik periostundan iplikler özel iğneler ile geçilerek B noktasına malar fat ped ve tüm dokulardan geçilerek ulaşılmakta ve B noktasından deriden çıkılmakta. B noktasından iğne-iplikler tekrar geçilerek daha yüzeysel deri altından girilen A noktasından çıkılarak ipliklerde istenilen doku askılanması sağlanır ve A noktasında periost üstünde iplik bağlanarak sabitlenmekte. Aynı işlemler diğer A-B hatlarında yapılmakta.

Elmacık Kemiklerinin Belirginleştirilmesi İplik Uygulamaları

Elmacık kemik ve üzerindeki yumuşak dokuların(yüzün genel yapısı ile uyumlu olmaka koşulu ile) belirgin ve dolgun olması-projeksiyonu yüz estetiği açısından son derece önemlidir. Elmacık kemik alanının iyi projeksiyonu yüze daha genç ve dinamik bir ifade vermektedir.

Ameliyasız iplik uygulamaları ile elmacık kemik üzerindeki dokuların projeksiyonu sağlanabilmektedir.

Elmacık kemik alanının ön kısmında uygulama yapılacak ise;

Sıklıkla 2 adet A ve B noktası belilenmekte.

Uygulama sırasında iplikler ile dokuların sabitlenerek askılanması için A noktası seçilmekte. A noktası olarak zygomatik kemiğin ön kısmında göz dış köşesi-dış canthustan geçen dik hattın 1 cm altı işaretlenir. B noktası olarak nasolabial açı seçilir.

Bu noktalara ve ipliklerin geçiş hatlarına lokal anestezi yapılır. Sterilizasyon sonrası A noktasından deri ve deri altı dokuları özel iğne ile dik olarak geçilerek zygomatik periosta ulaşılır. İğne periost altında-subperiosteal olarak derin dokuların arasından B noktasına uaşılır. Bu noktada yüzeye daha dik olarak dokular geçilir ve Dik açı ile B noktasından deriden çıkılır. Takrar B noktasından dik açı ile girilerek A1 noktasına ulaşılır. A1 noktasında deriden çıkılmadan zygomatik periost altından A noktasına ulaşılarak deriden çıklılır. A noktasında elmacık kemiklerine istenilen projeksiyon verilecek şekilde iplikler çekilerek bağlanır.

Elmacık kemik alanının yan kısmına uygulama yapılacak ise

Elmacık kemik üzerinde dokuların askılanmasında ipliklerin fikse edilebilmesi için ilk olarak A noktaları belitlenerek işaretlenir.

Kulak ön kısmında saçların oluşturduğu favori ön çizgisinin tam önünde (minumum kulak tragusunun 3 cm ön kısmı) zygomatic ark üzerinde A noktası belirlenir. A noktasının hemen altında A 1 noktası, A noktasının önünde zygomatic ark boyunca dış canthus hizasında A' noktası belirlenir.

Nasolabial foldun 3 mm gerisinde ve ona paralel olarak B noktaları belirlenir. Smiling point-B1(ağız köşesi ile tragus arasındaki hattı dış canthustan geçen dik hattın kestiği nokta), B noktası ve nasolabial açıda B 2 noktaları belirlenir.

Tüm noktalara ve ipliklerin geçiş alanlarına lokal anestezi yapılır.

Uygulama alanının siterilizasyonu sonrası 1. iplik için özel iğne ile A noktasında dik açı ile deri ve deri altı dokuları geçilerek zygomatic periosteuma ulaşılır. Bu periostun altından A1 doktasına geçilerek(A1 de deriden çıkılmadan) bu noktadan B 1 noktasına doğru derin destek dokuları içerisinde ulaşılır. B 1 noktasında deri yüzeyinde çıkılmadan aynı derinikte iğne B noktasına yönlendirilir ve B noktasından deriye dik olarak dışarı iğne çıkarılır.

2. iplik için özel iğne ile yine A noktasında dik açı ile deri dokuları geçilecek şekilde zygomatic periostuma ulaşılır ancak perisotum üzerinde zygomatik ark boyunca göz dış katus hizasında A' noktasına deri altında ilerlenir. Bu noktada(A' noktasından çıkılmadan) iğnenin yönü B2 noktasına olacak şekilde derin dokularda ilerlenir. B 2 noktasında deriden çıkılmadan B noktasına iğne yönlendirilerek B noktasından dik olarak çıkılır. Bu noktada 1. ve 2. iplikler elmacık kemiği projeksiyonu istenildiği gibi verilecek şekilde çekilerek bağlanır.

Diğer basit bir yöntem ise A, A1, B1 ve B2 noktaları belirlenir. Bu alanlar lokal anestezi yapıldıktan sonra alanın sterilizasyonu tamamlanır. A-A1 subperiosteal geçiş sonrası A1 den çıkılmadan B 1 ulaşılarak deriden çıkılır. B1 den B2 geçilerek deriden çıkılır ve tekrara B2 den girilerek derin dokulardan A noktasına ulaşılır. A noktasında iplik gerilerek bağlanır.