Boyun Estetik ve Lazer Uygulamaları

Boyun gençleştirme ve estetiğinde yapılan uygulamardan önce basit boyun anatomisi, anatomik alanlar ve estetik açılar.

Boyun anatomik olarak önde üstte mandibula-çene kemiğinden başlamakta aşağıda clavicula-köprücük kemiği arasında uzanmakta ve yanlarda enseye doğru trapezeus kası kenarına kadar alanı tanımlamaktadır.

Yukarıdaki fotoğrafta boyunun dıştan anatomik alanları işaretlenmiştir. A; çene, B;alt çene kemiği-mandibula ve kenarı, C; mandibulanın bu noktada yaptığı köşe, D; sternocleidomastoid kası ile mandibula arasında belirginleşen oluklanma, E sternocleidomastoid kas, F; belirgin cervicomental açı, G tiroid kıkırdağının belirgin yapısı, H submandibular gland-çene altı tükrük bezinin bulunduğu alan.

Normalde mandibulanın gölgesi çene altı tükürük bezinin bulunduğu alanı gölgeleyerek bezin görünmesini engellemektedir. Bazı durumlarda bu bez çok belirgin olabilir.

Mandibulanın kenarı “jawline” “manly jaw”, “strong jaw” olarak tanımlanır. Belirgin estetik görselliği erkek ve kadında istenen bir özelliktir.

Çenenin altında normalde “Submental fold” olarak tanımladığımız bir katlantı bulunmaktadır. Bu yaşla aşağıya sarkmakta.

Boyunun estetik görselliğinde çenenin yüzde ideal yerleşimi son derece önemlidir. İdeal çene için burun uzunluğunun tam ortası ile üst-alt dudak vermilion kenarını birleştiren doğruya burun-dudak-çene doğrusu(NLCP) denilmektedir. Çene bu doğrunun 3 mm gerisinde olmalıdır. Çenenin bu doğruya göre önde yada çok geride olması boyun estetiğini etkilemektedir.

Boyun estetiğinde “Cervicomental açı” önemlidir. Bu açının belirlenmesinde menton yani çenenin en alt noktası ile hyoid kıkırdağı birleştiren bir hat çizilir. Hyoid kıkırdaktan sternal nocth bir hat daha çizilir. Bunların birleşimi “cevicomental açıyı” yapmaktadır. İdeali 90-105 derecedir. Bu açıyı hyoid kıkırdak belirlemektedir. Hyoid kıkırdağı normal anatomik yerleşiminde boyun omurgalarından C 3-4 kemik hizasındadır. Bunun üstünde ve civarında olması boynun ideal cervicomental açılı ve mandibulanın alt kenarını keskin görünmesine neden olmakta buda estetik bir boyun görünümünde son derece önemlidir. Bunun altında olması boyunun katlantılı ve açısız durmasına ve mandibula sınırının silinmesine neden olmaktadır.

Boyun derisi; diğer deri bölgelerine göre ince bir epidermis ve dermise sahiptir . Boyunda deri ekleri olarak tanımladığımız ter, kıl ve yağ bezleri azdır. Deri iyileşmesinde ve derinin tekrar yapılanmasında görev alan bu deri eklerinin azlığı boyunda deri iyileşmesinin daha uzun ve problemli olabileceği anlamına gelmektedir.

Boyun deri altı yağ dokuları platysma kasının üstü ve altı yerleşimi ile iki tabakadan oluşmaktadır. Derinin hemen altı ve platysma kası üstü yağ dokusu vücut ve uyluk bölgesi yağ dokusuna göre daha az, ince ve fibröz bir doku içermektedir. Ayrıca platysma kasının altında ikinci ve daha yoğun yağ dokusu bulunmaktadır. Bu katmanda çene altında submandibular tükürük bezide bulunmaktadır. Bu yağ dokusunun genetik yada yaşla artması “double chin” yada çene altı gıdık olarak tanımlanmakta ve cervicomental açının kaybolmasına neden olmaktadır. Ancak boyunda yağ dokusunun aşırı birikimi ve aşağı sarkmasından kaynaklanan olumsuz estetik görüntüden platysma kasının üst ve alt yağ dokusunun sorumlu olduğunun muayene ile anlaşılması oldukça zordur. Bu durumlarda US kullanılabilmektedir.

Boyun Platysma kası; yüzün estetik anatomisinde en önemli parçası olan SMAS nin bir parçasını oluşturmaktadır.Bu kasın ön kısmı pektoralis ve deltoid kasları üzerinde fasyadan başlamakta clavikula üzerinde önde devam ederek yukarı doğru uzanarak alt çene kemiğinin kenarlarına kemik zarına-periosta tutunmaktadır. Platysma kasının arka parçası ise yüzün alt kısımlarına Depressor anguli oris, mentalis, risorius ve orbicularis oris kaslarına kadar uzanmakta, ağız köşesini oluşturmakta ve bu kaslara ince kas demetleri vermektedir.

Platysma kasının sağ ve sol kısımları ön aşağı kısımdan yukarı uzanması sırasında orta hatta % 60-70 oranında çaprazlaşmaktadır. % 10 bazı kişilerde bu çaprazlaşma olmamaktadır. Bu özelikle boyun bantları yada platysma bantları olarak tanımladığımız yapıların gelişiminde son derece önemlidir. Platysmal bantlar bu kasın zamanla gerginliğini kaybetmesinden kaynaklanma ve boyun ön ve yanlarında görülmektedir. Çaprazlaşma olmayan kişilerde platysmal bandlar ortada hatta 2 tane ve geniş (2 cm den geniş) olarak görülmektedir. Diğer gurupta da platysmal bantlar olmakta ancak bunlar daha dardır(2 cm den dar).

Platsyma boyun hatta yüz estetiğinde önem kazanmaktadır. Çünkü; Platysma kası kendisinden çıkan yoğun bantlar ile üzerindeki deriye bağlanmaktadır. Bu nedenle üzerindeki deriyi fazlası ile etkilemektedir. Platysma kasının yapısı diğer yüz kaslarına karıştığı için bu kasa yapılacak uygulamalarda yüz estetiği de önem taşımaktadır. Örneğin platysmanın arkaya doğru çekilmesi öndeki kas gurubunuda etkilemektedir. Platysma risorius kasına karıştığı için gülme sırasında düzensizlik yapmaktadır. Platysmanın boyun ön kısmındaki bölümü gereksiz yere fazla kesildiğinde önde desteklediği submandibular yağ dokusu ve tükrük bezleri pitozise uğramakta buda boyun altında bu yapıların estetik olarak görünür hale gelmesine yol açmaktadır. Platysma kası ağız köşesinde bulunan modilusun-ağız köşesinin aşağı hareketinden sorumludur ayrıca platysma kasının yan kısımları yüzün yan kısmının aşağı hareketini sağlamaktadır.Platysma kasının uygun tonusu boynun genç görünümünü vermektedir. Yaşlanma ile tonusunu kaybetmesi hatta yer yer atrofiye uğraması boynun gevşemesine neden olmaktadır.

Boyunda Tükrük Bezleri; çene altında sağ ve sol 2 adet yerleşim göstermektedir. Bunlar 3-5 cm X 1-2 cm büyüklüğündedir.

Boynunda deri altı diğer yapılar; deri altı önemli anatomik yapılar aşağıda gösterilmektedir. A; sternocleidomastoid kası, B digastrik kası, C mylohyoid kası, D anterior jugular ven E external jugular ven; F internal jugular ven; G hyoid kırkırdağı, H tiroid kıkırdağı I; internal jugular ven

İçsel ve dışsal faktörlerin etkisi ile boyunda tüm anatomik yapılarda yaşlanma sürecinde değişimler olmaktadır.

Deri yüzeyinde renk dağılımı bozulmakta ve kılcal damarlarda artış olmakta.

Mimikler ve boyunun hareketleri sırasında platysmal kasın etkisi ile boyunda Kolye çizgileri olarak tanımladığımız çizgiler gelişmektedir.

Güneş hasarı ile derinin üst tabakası olan epidermis kalınlaşmakta, dermisite destek dokusunu oluşturan kollajen, elastin ve ara dolgu maddeleri azalmaktadır.

Platysmal kasın elastikiyetinin azalması ön ve yanlarda platysmal bantların oluşmasına neden olmaktadır.

Bu tüm değişimler boyun derisinde lekelenme, kılcal damarlanma artışı, enlemesine boylamasına çizgilenmeler, bantların oluşumuna neden olmakta buna İguana yada Hindi boyunu denilmektedir.

Boyunda Yaşlanma ve Klinik Sınıflama

Böyle bir sınıflama hastalara uygulanacak tedavilerin seçiminde son derece önemlidir.

Boyun Gençleştirme Amaçlı Uygulamalar

Uygulama öncesi; hastanın yüz ve boyun bölgesinin birlikte değerlendirilmesi son derece önemlidir.

Bunun için ilk olarak boyun derisinin elastikiyeti-laksatisitesi ve deri altı-platysma üstü yağ dokusu değerlendirilmektedir.

Bu amaçla çene altındaki dokular muayene edilerek deri, deri altı yağ dokusu ve submandibular tükrük bezleri değerlendirilmektedir.

Labiomandibular sulkus ve jowlın varlığı ve şiddeti gözlenmektedir. Ayrıca Istirahat boyun konumu ve platysmal kasın aktivitesi ile ön ve yan bandların oluşumunada bakılmaktadır.

Günümüzde boyun estetiği, boyun germe yada boyun gençleştirme olarak tanımlanan uygulamlarda hastalar daha çok ameliyatsız yöntemleri tercih etmektedir.

Bu amaçla kulanılan uygulamalar hasta değerlnedirilmesi sonrası tek başına yada kombinasyonlar şeklinde kullanılmaktadır.

Bu uygulamalar;
- Cerrahi boyun estetiği
- Cerrahi olmayan boyun estetiği olmak üzere guruplandırılabilir.
- Bunları boyundaki problemlere göre sınıflayabiliriz.
- Boyun derisinde renk düzensizlikleri-diskromi ve lekelerde yapılan uygulamalar
- Yüz, dekolte ve boyun alanları estetik uygulamalarda bir bütün olarak ele alınmalı bu alanlar arasında tedavilerde geçiş alanları-demarkasyon hattı oluşmamasına dikkat edilmelidir.
- Çenenin boyunun tam çene altını doğal olarak güneşten koruyor olması diskrominin bu alanda olmamasını sağlamaktadır. Buna “Beyaz yama alanı denilmektedir.”
- Boyunda renk düzensizliklerinde güneş koruyucular kullanılmalıdır.

Boyunda solar lentigo, yaygın diskromia, ve melasma olduğunda;

Kimyasal peeling;
- Retinoik asitler 0.05% – 0.1% yada tazarotene 0.025% – 0.01%, tek başına yada hidrokinonlar ile birlikte 4%, 6% yada 8% kullanılabilir. Bu kombinasyonlarla kojik asit ve hidrokortizon birlikte kullanılabilmektedir.
- Lazer uygulamaları sıklıkla 500 -800 nm dalga boyları kullanılmaktadır. 532-nm Potasyum titanyl phosphate (KTP) lazer, 695 nm Q-switched Ruby lazer, 755 long-pulsed yada Q-switched Alexandrite lazer ve 1064 nm Long Pulse Nd YAG lazerler kullanılmaktadır.Pulsed dye lazerin 585-nm diskromidede kullanılmaktadır.
- IPL sistemleri açık tenlilerde 515-nm – 580-nm, koyu tenlilerde 590-nm -640-nm kullanılmaktadır. 3-4 hafta ara ile 3-5 seans uygulanmaktadır.
- Boyunda diskormi ile birlikte yaşlanma süreci belirtileri eşlik etmekte ise Fraksiyonel CO2+RF kullanımı ile çok güzel sonuçlar alınmaktadır. Fraksiyonel CO2 + RF deri yüzeyinde mikro ablazyon alanları yapmakta 3-7 günde deri yüzeyinde cildin yenilenmesi ile bunlar iyileşmektedir. Dermiste yeniden yapılanma ile deri gençleşmektedir. Lazer ile birlikte radyofrekans-RF kullanımı özellikle cilt gençleştirme etkisin arttırmaktadır.

Derinin iyileşme yeteneği içeriğindeki deri ekleri yani kıl, yağ ve ter hücrelerine bağlıdır. Boyun derisi deri ekleri yönünde daha zayıf alanlardır. Çalışmalarda boyun derisi üst, orta ve alt olarak bölümlerle değerlendirilmesi ve uygulamaların buna göre yapılması gerektiği gösterilmiştir. Deri ekleri boynun üst, orta ve alt bölümlerinde sırası ile 115 mm, 75 mm ve 70 mm derinliktedir. Bu nedenle uygulamalara bu derinlikler göz önüne alınmalıdır. Boyunda en üstteki ilk enlemesine çizgi üstünde kalan alan üst boyun bölgesidir. Boyunda uygulanan paraetreler geçerlidir. Boyun orta ve alt bölümlerine ise üste uygulanan enerjilerin % 40 seçilmelidir.

Boyun bölgesinde damarsal yapılarda uygulamalar

Boyun bölgesinde özellikle güneş hasarı ile gelişen dmarsal yapıların artışında IPL sistemleri etkilidir.

Ancak boyunda derin yerleşimli dmarsal yaılar içi Long Pulse Nd:YAG lazer kullanılmalıdır. Özellikle boyun yan kısımlarına yerleşen “Poikiloderma of Civatte,” gibi derin daarsal yapı artışarında Nd:YAG lazer oldukça etkilidir.

PDL

Boyun derisinde epidermal yapılar olan seboreik keratosis, aktinik keratozis ve skin taglerde uygulamalar
- Elektrokoter
- Kriyotedavi
- Erbium ve CO2 lazer
- Cerrahi eksizyon
- Boyun derisinin gençleştirilmesi uygulamaları

1. Estetik cerrahi olmaksızın yapılan noninvaziv yada minimal invaziv uygulamalar;

- Fraksiyonel CO2 Lazer
- RF
- HIUS- high-intensity focused ultrasound (HIFU)
- Botulinum toksin uygulaması

Platysmal bandlarda ve yatay çizgilenme de botulinum toksin uygulamaları yapılmaktadır. Botulinum toksin uygulamasından 1-3 gün içerisinde sonuçlar ortaya çıkmakta ve 6-12 ay etkinliği devam etmektedir. Uygulamaya bağlı olarak hastalarda boyun güçsüzlüğü ve yuma güçlükleri ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle uygulamalar dikkatli yapılmalı, yeterli dozlar uygulanmalı ve platysma kasın içerisine değil yanına toksin uygulanmalıdır. Hasta seçiminde platysmal bandları olan daha genç hastalar tercih edilmelidir.

Çene altında bulunan digastrik kasların belirgin olması; özellikle ön kısımlarının çok gelişmiş olması çene altında fazla yağ dokusu olmamakla birlikte bu alanın çene altında 2. çene “double chin” görüntüsüne neden olmaktadır. Bunlarda botulinum toksin uygulanmaktadır.

Platysmal kas aşağıdaki 1 resimde olduğu gibi boyunda bantların oluşumu dışında yüzün anatomik yapılarını aşağı çekmektedir. Botulinum toksinin boyunda platysmal kasa uygulanmasına “Nefertiti lift” denilmektedir.

Nefertiti boyun uygulaması ile boyun bantlarının giderilmesini sağladığı gibi yüzün özellikle alt kısımlarının hafif yukarı kaldırılmasını sağlamaktadır. Alt çene-mandibula sınırını belirginleştirmektedir.

Çene altı tükürük bezleri; 4-5 cm uzunluk ve 1-3 cm genişliğinde sağ ve sol 2 adettir. Bazen büyük ve pitotik olabilmekte hatta ince boyun derisi nedeni ile normal boyut ve yerinde olmasına rağmen çok belirgin görünebilmektedir. Yaşlanma bu bezlerin pitozisinede neden olmaktadır. Botox Submandibular gland içerisine uygulanmaktadır.

İplik askı sistemleri; özellikle platysma kası zayıflığına bağlı olarak gelişen boyun problemlerinde kullanılmakta ve iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu amaçla boyunda 2 iplik sistemi kullanılmaktadır. 1. Giampapa tekniği ve 2. Yan iplik sistemleri, Apthos ve Silhoutte iplikler kullanılabilmektedir.

Dolgu uygulamaları;
- Kimyasal peeling; Boyun bölgesinde kimyasal peeling ve dermabrazyon derinliğinin kontorl edilebilmesi zordur. Ayrıca boyun derinin özelikleri nedeni ile iyileşmesi daha problemlidir. Bu nedenle dikkatli uygulamalar tercih edilmelidir. Yüzeysel peelingler boyun uygulamalarında ilk tercih olmalıdır. Alfa ve beta hidroksi asitler boyunda güneş kaynaklı yaşlanmaya bağlı damarsal ve pigmentasyon problemlerinde kullanılabilmektedir. Son yıllarda derin peeling amaçlı kullanılan Baker-Gordon peeling modife edilerek Croton peeling geliştirilmiştir. Bu peelingte fenol konsantrasyonu azaltılarak croton arttırılmıştır. Bu uygulamada hastaya 4-6 hafta süre ile tretinoin 1% krem boyunda günde 1 defa kullandırılmaktadır. Uygulamadan 4-5 gün önce bu krem kesilmektedir. Bu boyun derisinde kızarıklık ve soyulma yapabilmektedir. Croton yağı % 0.1 yüzeysel peeling yapmaktadır. Uygulamadan 10-20 saniye sonra uygulama alanında frosting gelişmektedir. Sonra zerine antibiyotik ve lokal anestezi içerne nemlendirici arışım kullanılmakta. İyileşme 2 hafta içerisinde peelingle sağlanmaktadır. iyileşme sonrası kırmızılık 12 haftaya kadar sürebilmektedir.
- Plazma Lazer uygulamaları-PSR; atomlardan elektronlar çıkarılarak elde edilen iyonize gaza plasma denilmektedir. Nitorjen gazına yüksek RF uygulaması ile elde edilmektedir.
- Mezotedavi
- PRP
- Mikroiğneleme

Liposakşın

Platysma kası üstü ve altında yağ dokusunun alınmasında liposuction yada lazer lipolizis kullanılmaktadır.

Çene ucu ile kulak memesi arasındaki, mesafe ölçülür. Eğer buradaki deri bu uzunluğun %15 inden daha az dışarı doğru genişlemiş ise liposuction endikasyonu var. Ancak %20 den fazla genişlemede boyun germe-neck lift gereklidir.

LAL tekniği (lazer asistanslığında yapılan liposuction tekniği);

1064-nm Nd YAG lazer 6-8 W gücünde kullanılmaktadır. Bu teknikte deri altı çene altı yağ dokusu alındığı gibi deri tonusuda sağlanmaktadır.

Lokal anestezi altında yapılabilmektedir.

Preplatysmal yağ dokusuna tumescent anestezi yapılmakta.

Çene altına çene altı katlantısına 2 mm lik deriye kesi açılmakta ve bu alandan lazer uygulanmakta.

Jowl ve labiomandibular fold nasolabial foldun mandibular kenarınada 2 mm lik kesi yapılarak bu alanlara lazer uygulanmaktadır.

Bu lazer ile yağ dokusu sıvılaştırılmakta ayrıca bu lazerin dalga boyu nedeni ile doku altı kanama gelişimi minimal olmaktadır. Lazerin dermise yakın uygulanması deride tonusu arttırmaktadır.

2 mm lk aspirasyon kanülü ile likit aspire edilmektedir. Uygulama sonrası ağrı, hematom gelişimi daha azdır.

Bazı uygun hastalarda yukardaki uygulamalar kombine gerçekleştirilmektedir. Aşağıdaki hastada çene latına LAL, platysmal plikasyon, iplik askı sistemi ve çeneye yağ enjeksiyonu yapılmıştır.