Dudak Dolgusu, İdeal Uygulama Teknikleri

Dudaklar, yüz estetik algısında önemli bir anatomik alanımız. Tarih boyunca tüm kültürlerde kadınlar için dolgun ve belirgin dudaklar daha güzel ve çekici olarak algılanmış. Dudaklar günümüzde de estetik beklentiler ve uygulamaların hedef alanı. Dolgun, doğal görünümlü, simetrik, yüzün estetik ve karekteristik özellikleri ile uyumlu dudaklar.... Dolgu uygulamaları bu amaçlarla kullanılan günümüzün altın standartı. Farklı dolgu içerikleri ve uygulama teknikleri ile dudak estetiğinde en sık başvurulan yöntem. Son yıllarda güvenilir ve etkin estetik sonuçları ile birçok yöntem ön plana çıkmakta. Tüm tekniklerde temel amaç dolgu materyalinin dudağa istenilen volüm, kontur, projeksiyon ve estetik harmoniyi sağlayacak şekilde enjeksiyonudur. Aralarında temel ayrımlar ise; enjeksiyonunun dudak anatomisine göre uygulanma açısı, uygulama alanları, uygulanan dolgu miktarları.... Enjeksiyonlar; dudak dokusunda damarsal hasarı en aza indirmek, dolgu materyalinin damar içerisine uygulanmasından-emboli kaynaklanan ciddi komplikasyonları önlemek ve istenmeyen estetik sonuçların önlenmesi için doğru dolgu ve teknikler ile uygulanmalıdır.

Dudaklarda dolgu uygulamlarında riskler, dudağın çok zengin bir damarsal network yapısına sahip olmasından ve dudak damarlarının yüz damarsal sistemi olan ilişkisinden kaynaklanmakta.

Yüz orta anatomik alanlarının arteriyal yapısını aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi sağ ve sol fasial arterlerin zengin network yapısı oluşturmakta. Sağ ve sol "external carotid arterden" çıkan fasial arterler alt çene boyunca orta hatta doğru seyrederek yüz orta kısmına doğru yükselmekte. Bu yükselmesi sırasında ilk olarak alt dudağa sağ ve sol "inferior labial arterler" dallarını, ağız köşesi hizasında sağ ve sol " superior labial arter" dallarını, burun-üst dudak sınırında sağ ve sol "subalar ve septal arter" dallarını vermekte. Fasial arterler burun kenarlarından yukarı doğru ilerlerken sağ ve sol "angular arter" adını almakta, burun sırtında sağ ve sol " nasal arter" dallarını verirken burun kökünde sağ ve sol "nasal dorsal arter" dallar vererek göz iç köşesine ve alına kadar uzanmakta.

Superior labial arter, subalar ve septal arterler üst dudağın zengin damarsal networkünü oluşturmakta. Superior labila arterler ağız köşelerinin 5-9 mm dışından fasial arterden ayrılarak orta hatta doğru üst dudak içerisinde 1.1±0.3 mm çap ile seyretmekte. Üst dudakta "orbicular oris kasının" gerisinde orta hatta olan seyri sırasında üst dudak derisine, üst dudak vermilionuna(üst dudak ön-dış kırmızı alanı), vermilion sınırına ve içeride mukozaya(üst dudak iç-arka kırmızı alanı) dallar vermekte. Aşağıdaki temsili resimde üst dudak kesitinde superior labial arter deriden 4.5 mm, iç mukozadan 2.6 ve üst dudak en alt sınırından 5.6 mm derinde yer almakta.

Üst dudak ortası ve burun arasında yer alan "philtrum" daha kompleks bir damarsal network sahip. Superior labila arterin deri dalları, fasial arterin subalar ve septal dalları bu networkü oluşturmakta. Philtrum alanında superior labila arter deriden 4.5 mm kadar derinde yer alırken aşağıda tanımlanan philtrum damarsal network deri ile orbicularis oris kası arasındaki yağ dokusunda yani daha yüzeysel seyretmektedir.

Alt dudağın damarsal network "inferior labial arter" tarafından sağlanmakta. Ancak son çalışmalarda bazı anatomik varyasyonlarda bu networke "labiomentonian arter" katıldığı gösterilmiştir. Labiomentonian arter fasiyal araterden sağ ve solda ayrılarak alt dudak çeme arasında orta hatta ilerlemekte bu seyrinde "horozontal arter" adını almakta. Horozontal arter alt dudak damarsal networke katılmakta. Inferior labila arterin bazı anatomik varyasyonları tanımlanmış. Ağız köşesine yakın fasial arterden ayrılarak alt dudağa katıldığı varyasyonları % 35.7, çok daha aşağıda fasial arterden ayrıldığı varyasyonları %42.9 ve ağız köşesinin üstünden fasşal arterden ayrıldığı(bazen superior labila arter ile birlikte) varyasyonları ise % 21.4 oranında görülmektedir.

Inferior labila arter üst dudakta olduğu gibi orbicularis oris kası arkasında 1.3 mm çapı ile seyretmekte. Bu mukoza, vermilion ve deri dalları vermekte.

Özetle üst ve alt dudakta büyük çaplı arteriyal ana damarlar orbicular kasın arkasında derinde yerleşmekle birlikte dudaklarda zengin bir arteriyal network oluşturmakta.

Dudak dolgu materyallerini standart olarak vermilion sınırna ve vermlion alanına(vermilion sınırı ile mukoza vermilion sınır arasındaki kırmızı alan) uyguladığımızı düşünürsek(aşağıdaki temsli resimde olduğu gibi) superior ve inferior labial ana arterlerinden güvenli uzaklıkta olduğumuzu düşünebilriz ancak zengin bir arteriyal network içerisinde uygulama yaptığımızı unutmamalıyız.

Bu bilglerden dudak dolgu enjeksiyonlarında çıkarabileceğimiz sonuçlar;

» Enjeksiyon sırasında kullanılan iğne seçiminde özellikler
- Arteriyal hasarın en aza indirilmesi için ucu künt kanüllerin kullanılması tercih edilmeli.
- Künt kanüllerin doku içeriisne giriş ve yerleştirilmesinde ucu sivri 18 gouge iğneler kullanılabilir.
- Ucu künt kanülller kullanılsa bile enjeksiyon sırasında kanül doku içerisinde yavaş hareket ettirilmeli.
- Kanül iç çapları optimum düzeyde düşük olmalı. Bu dolgu materyalinin daha kontrolü ve yavaş enjeksiyonunu sağlamakta.
- Güvenilirliği dolgu uygulamlarında tartışmalı olmakla birlikte enjeksiyon öncesi aspirasyon testi mutlaka yapılmalı(aspirasyopn testi; dolgu enjeksiyonu yapılmadan her önce her noktada enjektör pistonunun geri çekilerek enjektöre kan gelip gelmediğinin kontrolüdür. Bu iğne ucunun dmarsal yapı içerisinde olup olmadığını göstermekte).
- Özellikle 0.5 mm den büyük damasal yapı hasarından korunmak için 25 gouge kanül yada iğne kullanılabilir nacak bu iğneler enjekte edilirken damarların vermilionda seyrne göre enjekte edilmelidir.
- Dolgu enjeksiyonlrı her zaman küçük volüm ve basınçlarla uygulanmalıdır.
- Dolgu enjeksiyonu öncesi üst ve alt dudaklara lokal anestezi enjeksiyonlar tercih edilmelidir. Lidokain kullanımı arterial vazokonstrüksiyona(damar çaplarının azalması) neden olarak enjeksiyon sırasında arter hasarı ve emeboli riskini azaltmaktadır.
- Fazla ve sert masaj uygulanmamalıdır.
- Enjeksiyon derinliği 3 mm yi geçmermelidiri.
- Superior ve inferior labila arterlerin dudak dış köşelerinde çapları en yüksek dudak ortalarına gelindikçe çapların azaldığı untulmamalıdır.
- Özellikle üst dudak dolgu uygulamlarında superior labial arterin korunması için ağız köşesinin 1 cm dışına yapılacak kompresyon damarın korunması için kullanılabilir.

» Enjeksiyon sırasında kullanılan açı; Dudak dolgu uygulamalarında kullanılması gereken dolgu türü, dolgunun reolojik özellikleri ve uygulamanın yapılacağı anatomik alanlar tartışmasız standartlara bağlı iken görüş ayrılıkları enjeksiyonun uygulama açısı üzerinde yoğunlaşmakta. Farklı enjeksiyon açı tekniklerinin geliştirilmesinde amaç aşağıda tanımlanan riskler.
- Enjeksiyon sırasında iğne ve dolgu içeriğinin doku ve damarsal hasarını en aza indirmek; dudak dolgu enjeksiyonları sonrası dudakta ödem, ekimoz ve hemotom(doku kanamaları) minumum ölçülerde gelişmekte. Ancak uygulama sonrası hasta konforunun yüksek olması, günlük aktivitelere hızla geri dönülebilmesi, estetik sonuçların hemen ortaya çıkması ve dolgunun uzun süre kalması için bu risklerin en az olması gerekmektedir.
- Enjeksiyon sırasında dolgu materyalinin major bir hata ile dudakta damarsal yapılar içerisine uygulanması(emboli).Yada dolgunun fiziksel olarak dokuda çevresel damarsal yapılara baskı yaparak bunların fonksiyonlarını azaltması/duraklatması(kompresyon). Bunlar gözde görme kaybından dudak ve çevre dokularda doku kayıplarına kadar ciddi komplikasyonlara neden olabilmekte.

Uygulama açısı farklılıklarında 3 farklı teknik görmekteyiz.

Birinici teknik; aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi enjeksiyon iğnelerinin dudak sınırından dudak kırmızı alanına dik, çoklu noktalı ve yüzeysel girilerek "vertikal" uygulanmasıdır. Bunda "lip tenting" teknik olarak farklı tanımlamada kullanılmakta.

Lip tenting uygulaması öncesi hastanın dudakları fonksiyonel ve estetik olarak değerlendirilir(dudakların kontur, volüm, projeksiyon ve simetrisi değerlendirilir). Dudakların asepsisi sağlanır ve % 2 lidokain ile üst ve alt sinir blokajı yapılır( infra orbital ve mental sinir). Hyaluronik asit içeren dolgular(18-24 mg/ml), 12 mm uzunluğunda keskin ve 0.33 çaplı 29 gouge iğneler ile uygulanmakta. Uygulama iğneler vertikal pozisyonda, tam vermilion sınırından vermilion-mukoza sınırına kadar, 2-3 mm lik aralıklar ile yüzeysel(vermilion-orbicularis oris kas arasına) yapılır. İstenilen estetik amaca dönük olarak toplam 1-1.5 ml hyaluronik asit kullanılmakta. Masaj fazla tercih edilmez. Uygulama sonrası ilk 5 gün günde 5 defa 5dakika soğuk kompres uygulaması istenir. İlk 48 saat banyo, havuz ve deniz aktivitesi kısıtlanır. İlk 1-2 gün dudaklarda ödem, kızarıklık ve hafif ağrı olabilir. Ekimoz şeklinde hafif morluklar olabilir. Bu uygulamanın en büyük avantajı uygulama sırasında ciddi damarsal hasarların(emboli ve hematom gibi) oluşma riskinin çok düşük olmasıdır. Ancak enjeksiyon sayısının fazla olmasından kaynaklanan doku hasraı kaynaklı ve ödem ve ekimoz daha fazla gelişebilmektedir. Bu teknik sırasında sadece unutulmaması gereken labila arterlerin % 2.1 oranında vermilion orbicularis oris kası arasında seyrinin varyasyonlarıdır. Bu uygulama öncesi mutlaka kontrol edilmelidir( bu olgularda vermilion muayenesinde vermilionda arterial pulsasyon görülebilmektedir).

İkinci teknik; aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi enjeksiyon iğnelerinin dudak kırmızı alanına dudak yapısına pararlel, çoklu noktalı(vetikal tekniğe göre daha az sayıda) ve yüzeysel girilerek "horozontal" uygulanmasıdır.

Uygulama öncesi hastanın dudakları fonksiyonel ve estetik olarak değerlendirilir(dudakların kontur, volüm, projeksiyon ve simetrisi değerlendirilir). Dudakların asepsisi sağlanır ve % 2 lidokain ile üst ve alt sinir blokajı yapılır( infra orbital ve mental sinir). Hyaluronik asit içeren dolgular(18-24 mg/ml), 50-38 mm uzunluğunda künt ve 23-27 gouge kanüller ile uygulanmakta. kanüllerin geçişi için 18 gouge iğne ile vermilioda uygulam alanında delikler oluşturulur. Uygulama kanüller horozontal pozisyonda, vermilion boyunca vermilion-mukoza sınırına yapılır. İstenilen estetik amaca dönük olarak toplam 1-1.5 ml hyaluronik asit kullanılmakta. Masaj fazla tercih edilmez. Uygulama sonrası ilk 5 gün günde 5 defa 5dakika soğuk kompres uygulaması istenir. İlk 48 saat banyo, havuz ve deniz aktivitesi kısıtlanır. İlk 1-2 gün dudaklarda ödem, kızarıklık ve hafif ağrı olabilir. Ekimoz şeklinde hafif morluklar olabilir. Bu uygulamanın lip tenting uygulamlarına göre büyük avantajı az sayıda enjeksiyon noktası seçilmesidir ve uygulama sırasında ciddi damarsal hasarların(emboli ve hematom gibi) oluşma riskinin çok düşük olmasıdır. Ancak enjeksiyonlarıın lip tenting uygulamasına göre uzun kanüller ile vermilionda uzun mesafelerin geçilmesi, daha yüksek volümler kullanılması nedeni ile damar hasar riski daha yüksektir. Dolgunun uygulama alanında istenmeyen toplanmaları daha fazladır.

Üçüncü teknik; yukarda tanımlanan vertikal ve horzontal tekniklerin birlikte kullanımı.