HA Dolgularda Ürün Seçiminde Sorular

Yüz anatomisini oluşturan kemikler, fasyalar-bağlar, mimik ve çiğneme kasları, derin-yüzeysel yağ dokusu ve deride yaşlanma süreci ile birlikte değişimler yaşanmakta. Bunlar yüzün estetik harmonisini etkileyen karakteristik olumsuzluklara neden olmakta(her bireyde farklı bir yaş döneminde başlarken, etnik köken-cinsiyetten kaynaklanan anatomik farklılık göstermekte, değişimlerin oran ve derecelerinde farklık görülürken aynı bireyde yüzün sağ ve solunda asimetrilerede neden olmakta).

Genç bir yüzü tanımlarken yüzün orta kısmında daha fazla ve yüzün alt kısmında daha az hacim olması istenir. Yüzün altı ile ortasındaki dokusal hacim dağılımın homojen ve simterik olması ve aralarındaki geçişin yumuşak olması istenir. Ayrıca genç bir yüzde çene alt sınırı iyi tanımlanmış olmalı. Çene alt sınırı yüze yandan bakıldığında kulak alt-ön kısmından çeneye doğru kavisli bir şekle sahiptir. Yüzün orta bölümü yuvarlak-dolgun bir formda, göz altı ile yanak geçişi yumuşak, kesintisiz ve gölgelenme yapmayacak şekilde olmalıdır.

Yaşlanma sürecinde ise en belirgin olarak 3 estetik alanda karekteristik değişimler görmekteyiz.

Çene alt sınırı kesintisiz düz hattını kaybederek "V" yada "W" şeklini almakta.

Yüzün alt kısmında ağız köşesinden çene sınırına uzanan “labio-mandibular” oluklanma belirginleşmekte. Bunun tam çene hattına uzandığı alanda jowl önünde doku volü azalmasından “prejowl boşluk” oluşmakta. Alt dudak çene geçişindek katlantı olan “labiomental crease” beliginleşmete. Bu alanda "A" şeklinde bir deformasyon ortaya çıkmakta.

Yüzün orta kısmında; özellikle göz altındaki(yanaklardaki dokuların volüm azalması ve dokuların yerçekimi ile aşağı-içe doğru yer değiştirmesi ile) alanın dolgunluğu kaybolmakta. Geç yaşlarda dolgun ve konveks olan bu alan konveksleşmekte – çukurlaşmakta. Bu değişim göz altında yalancı torbalanmaya neden olmakta. Göz altında ağlama oluğu-tear trough deformitesi gelişirken, nasolabial katlantı belirginleşmekte. Göz altları daha gölgeli-koyu görünmete. Bu değişimler ile göz altında “Y”şeklinde bir deformasyon ortaya çıkmakta.

Yaşlanma sürecinde yüz estetik ve harmonisini etkileyen deformitelerin harfleri olan "W", "A" ve "Y" birleştiriliğinde İngilizce “WAY” kelimesi, Türkçe yol, yöntem, teknik, prosedür kelimesi elde edilmekte. Yaşlanmanın bu karekteristik defromasyonlarında bu WAY algoritması kullanılarak hem estetik problemler tanımlanmakta hemde bunlar için doğru tedavi yaklaşımları ve sıralamaları belirlenmekte. Yüz gençleştirmede bu son yaklaşım daha fazla tercih edilmeye başlandı.

İlk olarak yukarda girişini yaptığımız yaşlanmanın “WAY” deformasyonlarını açıklamaya çalışalım.

Çene Alt konturunda “W” deformitesi

Alt çene kemiği-mandibula yüzün alt konturunu belirler ve bu “jaw line” olarak tanımlanır(bu konturun estetik harmonisini mandibular kemiğin yüksekliği ve uzunluğu belirler). Yaşlanma ile birlikte bu kemiğin yükseklik ve uzunluğu azalmakta, buda çene estetik ve volümünü, çene-alt dudak arasındaki katlantıyı-labio mental fold, yüz alt kısmı ile boyun geçişini yani yüzün alt konturunu etkilemekte.

Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinin alt kısmında üçgen şeklinde kemik deformasyonu oluşur. Bu deri yüzeyinde genio mandibular groove-prejowl katlantı olarak tanımlanan bir çökme ile ortaya çıkmakta.

Yaşlanma ile birlikte kulak ön-alt kısmında bulunan mandibular kemiğin köşe açısı artmakta, çene konturunun bu alanda silinmesine neden olmakta.

Bu arada yüz alt kısmında doku volümlerinde ve destek bağlarındaki azalma, yer çekimi ile bu doku volümlerinin çene hattı üzerinde deformasyonlara neden olmakta(volüm azalması, artışı ve yer değişimi ile). Ağız köşelerinden jaw line uzanan labio-mandibular groove, jowl deformitesi, prejowl sulkus ve çene köşesinde silinme gibi.

Yaşlanma ile birlikte masseter kasının önünde bulunan bir anatomik boşluk olan “premasseter space” genişler ve aşağı-öne doğru yer değiştirmekte. Bu sırada jaw line boyunca mandibular kemik üzerindeki mandibular kemik üzerinde ve çene hattında yer alan septum bağlarıda zayıflar. Bunlar "jowl deformitesini" oluşturarak ön çene hattında-jaw line da “V” şeklinde bir deformasyona neden olmakta. Mandibula köşesinde doku volümünün azalması ve bu alanda dokuları yerinde tutan "platysma-auricular ligamentin zayıflaması" ile arka çene hattında dokular aşağı yer değiştirmekte. Her iki değişim böylece jaw lineda “ W “ şeklinde deformite geliştirmekte.

Ağız Köşe Altlarında “A” deformitesi

Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinden başlayan ve aşağı doğru uzanan üçgen şeklinde bir volüm kaybı alanı ortaya çıkmakta. Bu üçgen alanı dışarıda labiomandibular groove- marionette lines, aşağıda prejowl katlantı oluşturmakta. Bu arada alt dudak ve çene arasında var olan labio mental sulcus derinleşerek daha belirginleşmekte. Değişimler bu üçgen deformasyonun “A” şeklinde görünmesine neden olmakta.

Ağız köşelerinin hemen dışında premaseter boşuğun önünde anatomik olarak yer alan bir boşluk olan “buccal space” yer almakta. Yaşlanma ile birlikte bu boşluk silinirken, boşluğun alt kısmı yanak yağ dokusu-buccal fat ile dolmakta(buna "Bichat ball" denilmekte).

Burundan ağız köşelerine uzanan nasolabial katlantı ağız köşesine ulaştığında ağız köşelerinin dışında doku katlantısına neden olmakta.

Yüz Orta-Ön ve Göz Alt Kısmında “Y” Deformitesi

Göz çevresi ve hemen altındaki yanak-malar alan belkide yaşlanma sürecine ilk klinik belirtilerin gözlendiği alan. Genç yaşlarda son derece dolgun, yuvarlak hatalara sahip-konveks olan bu alanda yaşlanma sürecinde “ Y “ şeklinde deformasyon gelişmekte.

Y deformitesini ağlama oluğu-tear trough, palpebromalar groove ve nasojugal groove oluşturmakta. Göz altı deri ve destek dokusu çevre anatomik alanlara(yanaklara) göre daha incedir. Bu nedenle yaşlanma sürecinde buradaki doku kaybı daha fazla çökme-konkavlık ile sonuçlanmakta. Bu doku çökmeleri sıklıkla göz altı iç kısımda ağlama oluğu alanından başlamakta, bu oluklanma yaşlanma süreci devam ettiğinde dışarı doğru devam ederek palpebromalar groove yapmakta. Bu alanda doku kaybı kaynaklı çukurlaşmalar göz altında yanakta-malar alanda devam etmekte. Genç yaşlarda dolgun ve konveks olan bu alan yaşlanma ile konveks bir görünümü ile sonuçlanmakta.

Her hasta kendi yüz estetik özelinde ve harmonosinde yüz estetik analizleri ile değerlendirilmelidir. Yukarıda tanımladığımız deformasyonların estetik yaklaşımları “yüz gençleştirme” başlıkları içerinde değerlendirilir. Yüz gençleştirme uygulamalarında asıl hedef;

Volüm kayıplarının yerlerine konulması; volüm kayıplarında kemik dokusu seviyesinde protezlerin cerrahi olarak yerleştirilmesi, otolog yağ transferleri ve hyaluronik asit-HA dolguların kullanımı yer almakta.

Yumuşak dokuların estetik anatomik yerlerine kaldırılması-lift şeklinde olmalıdır. Yumuşak dokuların liftinde ise başta yüz germe estetik cerrahileri, ipliklerle yüz askılama, otolog yağ dokusu ve HA dolgular ile lift uygulamaları tercih edilmekte.

Uygun hastalarda HA dolgular, otolog yağ taransferi ve iplik uygulamaları tek başların ayda kombine kullanılmakta. Aşağıda HA dolgular ile yapılan uygulamalar anlatılmaya çalışılacak.

“W” deformasyonunda HA dolgu uygulamaları

Yüz alt konturunda bu deformasyonda HA dolgu uygulamalarında maksimum estetik sonucun elde edilmesinde uygulamanın doğru sıralaması ve doğru anatmik alanlara uygulanmanın yapılması.

Jaw line konturunda ve W deformasyonun gelişimiden yüz orta ve alt dokuların aşağı yer değişimi ve çene hattında yığılması bu alanı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle w deformitesinde dolgu uygulama sıralamamız jaw line ile bağlantılı elmacık kemiği-zygomatic malar alan ile başlanmalı, kulak ön kısmı-parotidpreauricular alan ile devam edilmeli ve en son mandibular kemik çene hattı boyunca dolgu uygulamasına devam edilmelidir.

Elmacık kemikleri-zygomatic malar alan

Yüksek moleküler yapıda HA içeren dolgular ilk olarak zigomatik kemik ile temporal kemiğin birleşme alnına uygulanır. 1 cm aralar ile zygomatik kemik yan yüzeyi boyunca öne doğru 2 noktaya daha uygulama yapılmakta. Her 3 alana keskin uçlu iğne ile, zygomatik kemik üzerine-supraperiosteal, 0.1-0.3 ml HA bolus tarzında uygulanmakta. Sonrasında uygulama alanına hafif masaj yapılır. Uygulama sırasında bu alandaki zigomatik damar sistemlerine dikkat edilmeli ve zygomatik kemik periosteumunu çok germeden yavaş enjeksiyon yapılmalıdır.

Kulak ön kısmı-preauricular alan

Bu alan yukarda tanımlanan zigomatik alana göre dokuların daha yüzeysel volüm kayıpları yaşadığı alanlardır. Yüz ovalinin verilmesinde ve “W” deformasyonun tedavisinde HA dolgu uygulamlarında ikinci adresimiz. Bu alanda uygulamalar deri altına yanak yan yağ dokusu içerisine yapılmakta. Aşağıda temsili resimde 2 ile işretli alana HA dolgular 0.3-0.5 ml uygulanmakta. Kanül kullanımı ve fan tekniği en güveniir yöntem olacaktır. Bu alanda uygulama sırasında kanül kullanımı transverse facial arter, ven, sinirler ve parotid kanalın korunması gereklidir. Uygulama sonrası hafif masa yapılmakta.

Jaw line uygulama alanları

Bu alana yapılacak uygulamada amaç daha belirgin ve kesintisiz bir jaw line yaratımasıdır. Yani bu hatta gelişmiş “V” ve “W” defromitelerin giderilmesidir. Uygulama alanları olarak aşağıda resimde mavi ile belirtilen alanlar kullanılmakta. 1 ile tanımlanan alan iğne ile bolus tarzında deri altına uygulam yapılrken 3,4 alanlara kanül ile deri altı yağ dokusuna ve 5 nolu alana ise kanül ile deri altına-supraperiosteal seviyede antero-retrograde teknik ile yapılmakta. Her hasta için aynı noktalar belilenmekle birlikte aşağıdaki resimde işaretli alanlar en sık kullanılan yerlerdir. Her alan 0.2-0.3 ml HA dolgu kullanılmakta.

“A” Deformasyonunda HA Dolgu Uygulamaları

“A” deformasyonları ve prejowl katlantılarının oluşmasında bu alanın anatomik değişimi dışında yüzün orta kısımlarının; yanak-malar, elmacık kemikleri-zigomatik alan ve kulak ön kısım alanındaki yumuşak dokuların aşağı ve içe yer değişimide büyük önem taşımakta.

Bu nedenle “A” deformasyon uygulamalarında ilk olarak yukarda tanımlanan zygomatik ve preauricular alanların değerlendirilmesi ve HA dolgu uygulamalarının yapılması gerekmekte.

Sonra alt çene hattında ilk aşağıdaki resimde 1 ile tanımlanan alan iğne ile bolus tarzında deri altına uygulama yapılrken 4 ile tanımlanan alana kanül ile deri altı yağ dokusuna ve 5 nolu alana ise kanül ile deri altına-supraperiosteal seviyede antero-retrograde teknik ile HA dolgu yapılmakta. A deformasyonunda 4 nolu alana yani prejowl katlantı alanına yapılacak uygulama son derece önemlidir.

Yukardaki uygulamlar sonrası A alanı tekrar değerlendirilmekte. Sonra kanül ile fan tekniği şeklinde A alanına 0.5 ml HA deri altı yağ dokusuna yapılır. A alan uygulamalarında transvers facial arter ve sinirler konusunda dikkatli olunmalıdır.

“Y” deformasyonunda HA dolgu uygulamaları

Bu alanda uygulama aşağıda temsili resimde gösterildiği yanağın ön(3 nolu alan) ve zigomatik ark ön kısmına(1 nolu alan) olacak şekilde 2 noktada başlanarak uygulanmakta. Bu iki nokta arasında kalan ve çarpı ile işaretli alana uygulama yapılması konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu alana yapılacak volüm uygulaması nasolabial katlantısının daha fazla belirgin olmasın neden olabilmektedir.

Bu iki nokta uygulamalarında hastanın kemik yapısı, etnik kökeni ve cinsiyetide uygulama açısından son derece önemlidir.

1 nolu alana 0.3-0.5 ml volümler uygulanır. Enjektör ile supraperisteal alana bolus tekniği kullanılır. Sonrasında masaj ile dolgunun homojen dağılımı sağlanır. Bu alandaki zygomatik sinir ve damarlara dikkat edilmelidir.

3 nolu alana 0.3-0.5 ml volümler uygulanır. Kanül ile fan şeklinde yada enjektör ile bolus tarzında deri altı dokulara yapılır. Uygulama sırasında infraorbital arter, ven ve sinirlere dikkat edilmelidir.

Hastada göz altı -yanak geçişinde tear trough deformitesi ve palpebromalar groove var ise bu alanlara aşağıda temsili resimde gösterile 1, 2 ve 3 nolu alanlara supraperiosteal seviyede kanül ile fan şekliden düşük moleküler HA uygulanır.