Dolgu Maddelerinin İçerikleri

Dolgu maddelerinin klinik kullanımı arttıkça ürün içerikleri çoğalmakta ve çeşitlenmektedir. Bu makalede dolgu amaçlı kullanılan içerikleri anlatmaya çalışacağız.

Hyaluronik Asit veya Hyaluronan

Yununca cam(hyalos) ile eş anlamlı olan Hyaluronik asit ya da hyaluran normalde tüm canlıların (bitkilerde, hayvanlarda ve insanlarda) hücreler arasında doğal olarak bulunmaktadır. Derimizde dermis dokusunu oluşturan temel bir ara maddedir. Daha detaylı bilgi için ...

Kollajen Dolgu Maddesi

Kollajen normal kuru derinin %70 yapısını oluşturan destek dokusudur.

Kollajen proteinleri aslında 11’i dermiste bulunan 18’in üzerinde tipi olan kompleks bir aileden oluşan iskelet benzeri yapıların bir ağıdır.

Tip I kollajen (%80-%85) ve tip III kollajen (%10-%15), erişkin insan derisinin dermal matriksindeki primer kollajen bileşenleridir. Deride fibroblastlar tarafından yapılır. Prokollajenler denilen kollajenin bir öncü formu oluşturulur, bu daha sonra her biri 3 kollajen zincirinden oluşan hem kollajen tip I hem de tip III’ü oluşturur.

Yaşlanma, güneş ve antioksidanlar kollajenaz isimli bir enzimi ile kollajeni yıkmaktadır. Bunun azalması ile deri yaşlanması gelişmektedir.

Dolgu maddesi olarak kullanılan kollajen hayvansal ve insan kökenlidir.

İlk kullanılan sığır derisinden elde edilen kolajendir. Zyderm® I, II ve Zyplast® (Allergan, Irvine, CA, ABD). Allerji riski nedeni ile mutlaka allerji testi yapılmalıdır. Zyderm I sığır derisinden türetilen %96 tip I ve %4 tip III kollajendir. Zyderm I ve II, sadece kollajen konsantrasyonu açısından farklıdır. Zyderm II, 65 mg/cc içerirken, Zyderm I 35 mg/cc içermektedir. Zyderm I gibi, Zyplast da 35 mg/cc kollajen içerir, fakat bu kollajen yıkıma direnç yoluyla daha uzun ömürlü olmasını sağlayan gluteraldehid ile çapraz bağlıdır.

Ürünler ideal olarak 4°C’de buzdolabında saklanmalıdır.

İşlemle ilişkili ağrıyı azaltmak için tüm sığır kollajen ürünleri %0.3 lidokain içermektedir.

Aşırı duyarlılık veya allerjik reaksiyon oluşum riskini azaltmak için bu ürünler kullanımından 2 hafa önce deri testi gereklidir. Bu testeten sonra yanıtlar 6 saat, 48 saat veya 4 hafta sonra değerlendirilir. Genel popülasyonun yaklaşık %3’ünün sığır kollajenine duyarlı olduğu düşünülmektedir.

Domuzlardan elde edilen çapraz bağlı kollajen kullanılmaktadır. Evolence ve Evolence Brezee Collagen, 35 mg/mL tip I kollajen içermektedir(OrthoNeutogena, NJ, ABD). Sarımsı opak jel 1-mL enjektörlerdedir. Sığır ve insan derisine karşı domuz ve insan derisi arasındaki daha büyük biyolojik benzerlik nedeniyle, bu dolgu potansiyel olarak sığır kollajeninden daha az immünojeniteye sahiptir ve işlem öncesi herhangi bir duyarlılık testi gerekmez. Glymatrix denen özel çapraz bağlama teknolojisi, potansiyel olarak 1 yıla kadar süren hızlı etkiler oluşturan daha stabil bir kollajen ürünü sağlar. Evolence ürünleri HA dolguları gibi diğer ajanlarla kombinasyon şeklinde kullanılabilirler. Bu kollajen dolgu oda sıcaklığında saklanır. Bu ürün, Yahudi ve Müslüman hastaların dinsel zemininde reddedilebilecek olan domuz kollajeni içerdiğinden, implantasyondan önce dini inanışlar göz önüne alınmalıdır.

İnsan kollajeni laboratuarda bakterilerden elde edilmektedir. CosmoDerm™ I, II ve CosmoPlast™ (Allergan, Irvine, CA, ABD). Hayvansal kökenli olmadığı için allerji testi gerektirmez. Ancak insanda kalma süresi 3-5 ay kadar kısadır.

İnsan kadavra kökenli kollajenlerde kullanılmaktadır (Cymetra, Fascian); Cymetra, 5 cc’lik bir şırıngada 330 mg’lık beyaz toz şeklinde paketlenir, oda sıcaklığında saklanır ve kalın bir macun oluşturmak için 1 mL %1 lidokain ile yeniden düzenlenir. Kalıcılığı çelişkili olsa da, 3-9 ay ömürlü kadavra kollajeni diğer kollajen ürünlerine göre bir miktar daha uzun devamlılık gösterir. Ürünün içeriğini bağlı olarak Cynetra, gentamisin allerjili hastalarda kontrendikedir. Ürün çalışılmayı zorlaştıracak şekilde çok visközdür ve bu, hastalar için daha uzun iyileşme süresi yanında daha fazla lokal doku rahatsızlığı ve travma yaratmaktadır. Kadavra ürünlerinin yüzeyel ve hareketli kırışıklıklara implantasyonu yer değiştirmeye neden olabilir ve bu nedenle önerilmez.

Hastadan alınacak deriden dermisten fibroblastlar toplanmakta ve üç boyutlu bir ağ içine yerleştirilmektedir. Fibroblastlar daha sonra, insan vücudunun koşullarını taklit eden bir biyoreaktörde kültüre edilir. Sonra, fibroblastlar kollajen ve hücre dışı matriks proteinleri sentezlerler (Isologen) Güvenliği artırmak için elde edilen kollajen saflaştırılır. Biyomühendislik sonucu elde edilen insan kollajen dolguları insan tip I ve III kollajeni içermektedir. Bu son kollajenler CosmoDerm I, CosmoDerm II ve CosmoPlast dır. Orta dereceli ve derin kırışıklıkları tedavi etmek için CosmoPlast tipik olarak genellikle bir HA ajanı ile kombinasyon şeklinde kullanılır. İlk olarak bir hacim doldurma zemini oluşturmak için kollajen ürün enjekte edilir ve aynı yere daha yüzeyel olarak HA dolgu enjekte edilir. Bunlarda allerji riski olmadığı düşünüldüğünden, deri testi gerekli değildir. Kalıcılığın 4 ay civarında olduğu düşünülmektedir

Hidrojeller

Son yıllarda çapraz bağlı HA ile insan göbek kordonundan elde edilen kollajen birlikte kullanılmaya başlanmıştır. Bunlara “Hidrojel” veya “HA/COL hidrojel” denilmektedir. İnsan göbek kordonundan 1cm parça alınmakta işlemlerden geçirilmekte 1 gr göbek kordonundan 18 ± 2.4 mg kollajen elde edilmektedir. HA/COL hidrojelde 2% HA ve 2% kollajen 10:1 ve 5:1 oranlarında hazırlanarak hidrojel elde edilmektedir.

Silikon Dolgu Maddesi

Granuloma, deride uygulama alanında düzensizlik yapması, lenf kanallarını tıkaması, rosecea benzeri cilt hastalık belirtilerine neden olması, aşırı duyarlılık oluşturması, migren, körlük gibi yan etkileri bulunmaktadır.

Silikon, polimer uzunluğuna bağlı farklı viskozite ile, oksijenle bağlanmış dimetilsiloksan zincirlerinden oluşur.

Sıvı formu en eski yumuşak doku büyütme materyallerinden birisidir. Sıvı silikonun (LIS) 1997 yılında estetik yüz dolgu uygulamalarında kullanımını yasaklanmıştır. Halen üretilen ve kullanılan ürünler; Silskin™ ve vb. Bu ürünler Avrupa’da yüz estetiğinde kullanılmasına rağmen ABD’de kullanımı sadece Sil-ol 5000 ve Silikon® 1000 ürünleri için onaylıdır. Bu ürünler ABD de göz içi kullanımı için onaylıdır.

Bununla birlikte, sıvı silikonun saflaştırılması ve enjeksiyon tekniğinin bilenmesi ile, bu yumuşak doku dolgusu geri dönmüştür ve Brezilya’da çok popülerdir. Gözde kullanılan AdatoSil® 5000 ve Silikon® 1000 bu amaçla kullanılmaktadır.

PMMA ve PLLA’ya benzer şekilde, silikon yağı kalıcı hacimlenmeye yol açan fokal bir fibrogranülomatöz reaksiyonu yavaşça oluşturmak için çevre dokuyu biyolojik olarak uyarır. Cam şırınga kullanılmaktadır. Öncesinde bir deri testi gerekmez.

Carboxymethyl Maddesi

Ortopedi ve diş hekimliğinde kemik deformitelerinin tedavisinde uzun süreden beri kullanılmaktadır. Alerji testi gerektirmemektedir. (Radiesse gibi)

Poly-L-Laktik Asit (PLLA) Maddesi

Ameliyatlarda kullanılan Vicryl isimli dikiş ipliklerinin ham maddesidir. 2004 yılında dolgu maddesi olarak kullanımaya başlanmıştır. 2 yıldan fazla uygulama alanında kalmakta ancak uygulama tekrarları gerektirmektedir.

Sentetiktir bir dolgu maddesidir ve uygulama sonrası biyolojik olarak parçalanabilir,vücutta laktik asit, sonrada glükoz ve CO2 parçalanmaktadır. (New-Fill, Sculptra™)

Poli-L-laktik asit (PLLA) mikroküreleri, sodyum karboksimetilselüloz ve pirojensiz mannitolden oluşur ve toz halindedir. Bu dolgu maddesi dermisi kollajen ve HA’nın yaptığı gibi doldurmadığından, gerçek bir dermal dolgu değildir, daha ziyade dermiste yeni ve organize kollajenin üretimini teşvik eder. Bu özellikleri ile “dermal uyaran” olarak bilinmektedir. Fibroblastları uyararak ve aşamalı şekilde yüz hacmini tekrar oluşturarak yeni kollajen oluşumunu teşvik ettiği düşünülmektedir.

Uygulama yapıldıktan 48 saat sonra inflamasyon ve ödem başlamakta ve asıl klinik etki 4-6 hafta sonra ortaya çıkmaktadır.

Sculptura ABD de NewFill uzun yıllardır Avrupa ve Asya’da kullanılmıştır. Sculptra ve New Fill 367.5 mg flakonlarda kullanılmaktadır. 26 G iğneler kullanılmakta ve deri altına-subcutaneous uygulanma yapılmaktadır. Uygulama sonrası uygulama alanına 5 gün masaj yapılmaktadır. Sentetik polilaktik asitin L polimerleri sodyum karboksimetilselülöz ile birleştirilmiştir. Bu toz yani liyofilize formdadır. Toz halinde olan bu dolgu 4 mL steril su ve 1 mL %2 lidokain ve epinefrinle sulandırır. Uygulamadan 2 saat öncesi (ideal olanı 1 gece öncesi) sulandırılmaktadır. Bunların hazırlanması yani SF ile dilüe edilmesinde miktar önemlidir. 3 mL SF ile dilüe edildiğinde 30%–52% oranında uygulama alanında elle hissedilebilen ancak gözle görülemeyen nodüller oluşmaktadır. 5 mL SF ile dilüe edildiğinde nodul gelişme sıklığı 6- 13% düşmektedir. Bu nedenle son yılarda 5-6 ml dilüsyonlar önerilmektedir.

4 hafta civarına kadar değişiklik görülmez. İstenen sonuçlar elde edilene kadar enjeksiyonlar aylık olarak gerçekleştirilir. Gerekli enjeksiyon seans sayısı kişiden kişiye büyük ölçüde değişir ve gereken toplam seans sayısını önceden tahmin etmek zordur. Enjeksiyonlar 3-6 hafta aralarla gerçekleştirilir. Bu dolgu öncesi deri testi gerekmemektedir. İstenen sonuç elde edildiğinde, sonuçlar yaklaşık 18-24 ay devam eder. Düzeltme çok doğal görünümlüdür.

Polymethylmethacrylate (PMMA)

Plexiglasın ham maddesidir. 2007 yılında dolgu maddesi olarak kullanımı onaylanmıştır. Bu dolgularda 30 -50 µm çapında PMMA mikrosferleri ve sığır kollajeni bulunmaktadır(Artefill;Artes Medical). Bu nedenle alerji testi yapılmalıdır.

Bu dolgu maddesi %0.3 lidokain ve kısmen denatüre %3.5 sığır kollajeni (ABD sığır sürülerinden), 92.6% tamponlanmış SF, 2.7% tamponlama için fosfat,ile denge içinde süspansiyon halindeki %20 homojen polimetilmetakrilat (PMMA) ile oluşturulur. PMMA 20-50 mikron emilmeyen mikro küreciklerdir. Farklı boyutlarda PMMA mikroküreleri içeren Artecoll adlı original Avrupa kökenli üründe bulunmaktadır. PMMA nın küçük boyut, tek şekilli ve düzgünlük, bunların kollajenle sarılmasını sağlama yanında, biyolojik geçimlilik ile fagositik parçalanma ve yer değiştirmeye direnci teşvik eden saf karakteristikleridir.

Hazır iğneler şeklindedir. Bu dolgu ikili olarak kollajenin ani kırışıklık düzeltme etkinliği (yaklaşık 1-3 ay sürer) ile PMMA’nın kalıcı derin düzeltme (5 yıldan uzun sürer) sağlar. Bu dolgu maddesi sığır kollajeni içerir; bu nedenle, aşırı duyarlılık insidansını azaltmak için enjeksiyonlardan önce deri testi uygulanması gerekmektedir.

Biyoseramidler (Kalsiyum Hidroksiapati - CaHA)

CaHA dolgu amaçlı uzun yıllardır uygulanan ve herhangi bir yan etkisi olmadığı ispatlanmış bir dolgu maddesidir. CaHA bir biyoseramiddir. Biyoseramidler partikül yapıdadır ve bir jel içerisinde hazırlanarak dolgu formunda kullanılmaktadır. Biyoseramidler ile hazırlanan dolgularda biyoseramidler dolgunun % 30 unu oluşturmakta ve 25-45 mikron çaplı düz yüzeyli mikrokürecikler şeklindedir. Dolgunun 70% ini ise polimerler oluşturmaktadır. Biyoseramidler bu polimerler ile çapraz bağlara ile birleşmekte. Ortaya çıkan jeletinöz materyal dolgu olarak kullanılmaktadır.

İnorganik biyoseramidler günümüzde dolgu amaçlı sık kullanılmaktadır. Bunlardan hidroksiapati-hydroxyapatite (HA), trikalsiyum fosfat-tricalcium phosphate (TCP) ve bifazik kalsiyum fosfat-biphasic calcium phosphates (BCP) dolgu amaçlı en sık kullanılan biyoseramidlerdir. Bunlar daha yoğun olarak kemik dokusunun biyomühendisliğinde kullanılmaktadır.

Polimerler hidrojeller şeklindedir(propylene fumarate, polymethylmethacrylate, karboksimetil sellülöz ve hydroxypropylmethyl cellulose gibi). Polimerler inorganik biyoseramidler dışında dokularda hücreler yada taşıdıkları ilaçlar ile de çapraz bağlar kurabilmektedir.

Polimer ve inorganik biyoseramidler uygulandıkları dokuda bir süre sonra tamamen yıkılmakta ve dokudan atılmaktadır(biyolojik olarak uyumlu). Son yıllarda inorganik biyoseramidler polimerler dışında sitrik asit bazlı elastomerler(CABEs) ile birlikte kullanılmaktadır.

Bunların dolgu amaçlı uygulanması için 28-27 G çaplı iğneler kullanılabilmektedir. Bunlar içerisinde en sık kullanılanı CaHA ve karboksimetil sellülöz içerenlerdir(Radiesse). CaHA kalsiyum ve fosfat iyonlarına yıkılmakta dolayısı ile etkisi kalıcı değildir. Kalıcılığı hyaluronik asite göre biraz daha uzun olup 1-2 yıl sürmektedir. Ca dokularda kalıcı olmakta ve radyopaktır. Buda çekilecek radyografilerde görünebilmektedir.

HIV ile ilişkili yağ atrofisi yanı sıra orta dereceli ve şiddetli kıvrım ve kırışıklıkların düzeltilmesi için FDA tarafından 2006’da bu dolgunun kullanımı onaylandı. Bu dolguda aköz, bir jel taşıyıcı (%1.3 sodyum karboksimetil selüloz, %6.4 gliserin ve %36.6 steril su) içinde asılı %30 kalsiyum hidroksilapatit (CaHA) mikrokürelerinden (çapları 25-45 μm) oluşur.

Bu dolgunun jel taşıyıcısı aylar içinde yok edildiğinden, mikroküreler fokal yabancı cisim reaksiyonunu ve neokollajenezi oluşturmak için deri hücrelerini uyarırlar. Bu, mikrokürelerin fibrin, kollajen ve fibroblastlar tarafından sarılmasına yol açar ve makrofajlar aracılığıyla yıkımını ve kalsiyum ile fosfat iyonlarına metabolize edilmesini yavaşlatır.

İnsan kemikleri gibi benzer mineral yapısı ve yabancı antijenik özelliklerin olmaması nedeniyle, CaHA özellikle canlı ile uyumludur.

Hastaların yüz rontgenlerinde bu dolgunun görülebilecek ve yanlış yorumlanabilecek radyoopak bir materyal olduğunun, fakat önemli şekilde radyografik olarak çevre dokuları maskelemediğinin farkında olmaları çok önemlidir.

Ca HA de deri testi gerekmemektedir.

Dokularda ortalama kalış süresi 9-18 aydır. Bu dolgularda polimerler mukopolisakkarid yapısında olmadıkları için su tutma özellikleri daha düşüktür.

Bu nedenle deride yüzeysel yapılsa bile hyaluronik asitlerde olduğu gibi “Tyndal” etkisine neden olmamaktadır. Ancak biyoseramid mikrokürecikler ve bunların çevresinde oluşan kollajen zamanla elle bile hissedilen nodüllere neden olmaktadır. Özellikle dudaklarda kullanıldığında. Bu nodüler ancak cerrahi olarak çıkarılabilir (bu nodüller granuloma değildir).

Polietilen Oksit (PEO) ve Carboxymethylcellulose'dan (CMC) Oluşan Laresse

Her ikisi de hidrofilik olan, karboksimetil selüloz (CMC) ve polietilen oksit (PEO) adlı solüsyon içindeki iki polimerden oluşan yeni bir dermal dolgudur.

Ürün, boşluk doldurucu bir madde olarak dermis içine enjekte edilen viskoelastik bir jeldir.

Laresse çapraz bağlı olmadığından,HA dolgularına göre enjeksiyonu daha kolaydır ve dermise yumuşak bir hat kazandırır. Bu dolgu maddesi uygulandığında PEO bir sure sonra emilmekte geride PCL kalmaktadır. Bu dokuda yeni kollajen yapımını uyarmaktadır. PCL daha sonra tamamen emilmektedir. Bu en büyük avantajlarından birisidir. Diğer kalıcı dolgu maddeleri yıkılarak başka maddelere dönüşmekte bu değişim ürünün çevre dokular ile temasını değiştirmektedir. Buda zamanla granülom ve inflamasyona neden olmaktadır. Bu ürün için deri testi gerekli değildir. Ürün, deride özellikle düzgün ve doğal bir his yaratır.

Polycaprolactone (PCL)

Polycaprolactone (PCL) içeren dermal dolgu Ellanse TM(AQTIS Medical, Utrecht, Hollanda) dır. PCL 25-50 mikron çaplı mikro küreciklerdir. Bu mikrokürecikler karboksimetilselülöz-carboxymethylcellulose (CMC) jel içerisindedir. PCL dokuya uygulandığnda tam olarak kaybolmaktadır. CMC dokulardan makrofajlarca haftalar içerisinde temizlenmektedir. PCL dokuda inflamasyon ile yeni kollajen yapımnı uyarmaktadır. Ellansa 2.0% lidokain hidroklorür ile 0.19 mL lidocaine + 1.1 mL PCL olacak şekilde hazırlanmaktadır.

Politetraflurpetien

Yumuşak doku büyütme amacıyla 1990’lı yıllarda FDA tarafından onaylanmış olup, piyasada halen çok sayıda genişletilmiş politetrafluoroetilen (PTFE) formu vardır.Gore-Tex bağları veya iplikleri ve daha yeni, çift gözenekli, yumuşak, farklı şekilli Advanta bunlardan birkaçıdır.

Bunlar lokal doku fibroz ve bütünlüğünü uyaran ve belirgin hacim artışı sağlayan süngersi ürünlerdir. Nadir inflamatuar reaksiyon durumlarıyla PTFE biyolojik olarak geçimlidir. Bunlar dolgu maddelerinden farlı olarak doku implantlarıdır ve daha yüksek işlemsel risk ve daha fazla uzmanlaşmış ortam ve eğitim gereksinimi gerektirmektedir ve cerrahi yoluyla uygulanabilir.

Isolagen

Hastanın derisi kullanılarak, fibroblastlar kültüre edilir ve estetik büyütme için enjekte edilebilir materyal oluşturmak amacıyla uyarılırlar. Isolagen’in ilgi çeken yönü, bir kişiye immünolojik olarak inert bir hacim artırma ürün kaynağı sunmak için çok küçük bir dokuyla çalışarak (kozmetik olmayan bir alandan 3 mm’lik bir deri “punch” biyopsisi) minimal invaziv bir toplama tekniği kullanmasıdır.

Toplama işleminden yaklaşık 2 ay sonra, 1-2 cm³ miktarda ürün oluşturulur ve yaklaşık 2 hafta aralıklarla daha uzun süreli sonuçlar sağlamak için çok sayıda seans şeklinde enjekte edilir. Bu ürün, diğer dolgularda görülmeyen, daha uzun süreli yararlar sağlayabilecek olan fibroblastlar içerebilir.

Isolagen’in en önemli yararları, biyolojik geçimlilik ve güvenliktir. Bu ürün, istenen sitokin ve büyüme faktörlerinin üretimini arttırarak iyileştirici etkiler sağlayabilen, kollajen ve elastin üretimini uyaran vericinin kendi fibroblastlarını içerir. Kanıtlanmasa da, düzeltmenin yaklaşık 6-12 ay sürdüğüne inanılmaktadır. Diğer taraftan Kültüre otolog fibroblast ve kollajenin özel mühendislik tekniği nedeniyle bu ürün özellikle pahalıdır. İki aylık bir bekleme periyodu

Poliakrilamid (Akuamid)

%2.5 çapraz bağlı poliakrilamid polimere bağlı %97.5 pirojen sudan oluşur. Deri dokusuna katıldığında, akrilamid fibrotik ve lokalize yabancı cisim reaksiyonlarını uyarır.

Jel 1 mL’lik bir şırınga içinde paketlenir ve oda sıcaklığında saklanır.

Öncesinde duyarlılık gerekmez, biyolojik olarak geçimlidir ve emilebilir değildir, bu da süresiz olarak kalan inert ve dayanıklı bir dolgunluk oluşturmaktadır. Deride akuamidin tam kalış süresi halen net değildir.

Fulfil

Fulfil®; (Evera Medical, Foster City, CA, ABD) içerisine SF bulunan balon gibi doku genişleticilerdir. Balon yapısı çift duvarlıdır. İç kısımda elastik duvar dışta ePTFE mambran bulunmaktadır.