Yüze Dolgu Uygulamalarında Göz Komplikasyonları

Dolgu uygulamaları yüzde ve vücutta istenilen anatomik alanda estetik problemler(asimetri, kırışıklıklar, ince çizgilenmeler, atrofik skarlar vb) ve volüm amaçlı tercih edilen son yılların en popüler yöntemleri. Dolguların içeriklerine kronolojik olarak bakıldığında; ilk sırada kolajenler sonra hyaluronik asitler ve en son kolajen sentezini uyaran dolguları görmekteyiz. Kolajen sentezini uyaran dolgular "akıllı dolgu" olarak tanımlanmakta. Bu gurupta dolgular içerisinde polilaktik asit içeren Sculptra® (Galderma, Lausanne, İsviçre), kalsiyum hidrokisapatit gibi seramik içeren Radiesse® (Merz Pharma, Frankfurt am Main, Almanya) polikaprolakton içeren Ellansé® (Sinclair Pharma, İngiltere) ve AQTIS(Medical BV, Utrecht, Hollanda) bunlar arasında yer almakta.

Bu makalemizde polikaprolakton içeren akıllı dlgulardan bahsetmeye çalışacağız.

Polimerler ve polimer kökenli malzemeler biyomedikal alanlarda giderek artan bir önemle kullanılmaktadır. Polimerlerin tercih edilme sebepleri biyolojik uygulamalar için biyouyumlu ve biyobozunur olmalarıdır. Biyouyumluluk özelliği canlı hücrede sorun yaratmadan polimerin işlev görebilmesini sağlarken; biyobozunurluk özelliği de uygulandığı vücut alanında kalıcı olmaması ile çözüm üretmektedir.

Poliester temelli polimerlerden olan "Polikaprolakton-PCL" sentetik bir polimer olmasına rağmen hem biyolojik uygulamalarda çok geniş kullanım alanlarına sahip bir polimerdir hem de poliester sınıfından olan diğer polimerlerden farklı olarak biyobozunabilen bir polimerdir. PCL den üretien biyomalzemelerin biyouyumlu olması, toksik ve kanserojen olmaması, kimyasal açıdan kararlı olması, yeterli mekanik dayanıma sahip olması istenen özelliklerdendir. Polilaktik asit gibi kısa sürede bozunabilen biyopolimerlere kıyasla daha uzun süre dayanım gösterir. Toksisite testlerinde polikaprolaktonun canlı dokularıyla minimum etkileşime girdiği ve zararlı bir etki göstermediği gözlemlenmiştir

Polikaprolakton (PCL), 1930’ların başında sentezlenen ilk polimerlerdendir. Son 20 yılda PCL üzerinde yapılan çalışmaların sayısında hızla bir artış meydana gelmiştir. Bu artışta PCL’nin iyi bir kopolimer veya karışım (blending) malzemesi olması(Selüloz propiyonat, selüloz asetat, polilaktik asit ve polilaktik asit-ko-glikozit gibi) da önemli rol oynamıştır.

Polikaprolaktonun biyouyumlu ve biyobozunur olması medikal uygulamalarda kullanılmasını sağlamaktadır. Cerrahi amaçlı üretilen ipliklerde, ilaç salınım sistemi gibi biyolojik alanlar ile ilaç üretiminde, yara örtüleri, 3D yazılımla kullanılabilen doku mühendislikleri(deri, kemik ve kıkırdak gibi) gibi.

PCL kimyasal olarak Ɛ-kaprolakton (C6H10O2) halkasının açılarak ortaya çıkan monomerin polimerizasyonu(siklik monomer zinciri) ile elde edilmekte. PCL polimer uzunluğu n sayıda C6H10O2 monomer ile tanımlanır. Polimer uzunluğu yani molekülün ağırlığı biyobozunurluğu belirlemekte(ne kadar uzun yada moleküler ağılığı fazla polimer o kadar fazla dokuda kalma süresi gibi). Polimerin biyobozunumu zincirdeki ester bağlarına suyun girmesi ve hidrolizi ile olmakta. PCL biyobozunum ile tamamen H2O ve CO2 dönüşmekte.

PCL in bu özellikleri estetik uygulamalarda dolgu materyali olarak kullanımını gündeme getirdi. PCL in biyouyumlu ve biyobozunur olması dışında uygulandığı dokuda kolajen sentezini uyarması önemli diğer bir özelliğidir. PCL in fizikokimyasal ve mekanik özellikleri, viskoelastisitesi ve şekillendirme kolaylığı, biyolojik bozunma kinetiğine bağlı olarak çeşitli şekil ve sürelerde PCL bazlı dolgu ürünleri geliştirildi. PCL diğer polimerler olan polilaktik asit (PLLA) yada poliglikolik asite göre dokuda daha uzun süre kalmakta yani biyobozunurluğu daha uzundur.

Bunlardan ülkemizde akıllı dolgu olarak bilinen Ellanse dolgu (Ellansé®, Sinclair Pharma, İngiltere) karboksimetil-selüloz jel içerisinde PCL mikro kürelerini içermekte. Bu içerik deride uygulama alanında karboksimetil-selüloz jel ile hızlı bir volüm etkisi sağlarken, PCL miro küreleri kollajen sentezini uyarmakta.

Uygulama öncesi hastanın ağrısının azaltılması için ürün içerisine lidokain anestezik eklenebilmekte. Bu amaçla her 1 ml lik ürüne 0.2 ml % 2 lik lidokain eklenmekte.

Ellansé® (Sinclair Pharma, İngiltere) 2009 yılında onam larak dolgu amaçlı kullanıma sunulmuştur. Volüm içeriğinde; % 30 unda PCL mikro kürecikler ve % 70 inde karboksimetil selüloz - CMC jel bulunmakta. Yeri gelmişken karboksimetil selüloz - CMC non toksik selülöz gurubunda yer almakta.

Bu dolgu içeriği ile ikili etki mekanzmasına sahip. Dolgu volümünün % 70 ini oluşturan karboksimetil selüloz - CMC yüksek elastik özelliği ile deri altı uygulandığında dokuda homojen yayılmakta ve volüm yaratmakta. CMC 2-3 ay içerisinde biyobozunmakta. Bu sürede dokuya CMC ile homojen dağılan PCL mikrokürecikleri yeni kolajen sentezini sağlamakta ve bu etkileri dokuda kaldıkları sürece devam etmekte.

PCL mikrokürecikleri uygulam alanında dermiste fibroblastlarda ilk 9 ay tip I ve III kolajen yapımını sağlarken daha sonra yoğun olarak kolaejn I yapımını sağlamakta. Kolejen dışında elastin ve yeni kan damarları oluşumunu deteklediği gösterilmiştir.

PCL deride fagositoz ile doku maktofajları içerisine alınmakta, hidrolize uğramakta ve su ve karbondioksite parçalanmakta. Ancak deride istenilen kolajen sentezi için fagositozun geç olmasın ihtiyaç duyulduğu için PCL mikrokürecikleri 25-50 mikro çapındadır. Bu boyutlar fagositozu engellemekte-geciktirmekte.

PCL mikroküreciklerin boyutları ne kadra büyük ise dokuda eden oldukları inflmasyon o kadar büyüktür. Ayrıca boyutlarından çok dış fiziksel yapıları uygulandığı dokuda neden oldukları inflamasyonuda etkilemekte. Mikroküreciklerin homojen yapıda, yuvarlak ve dış yüzeylerinin pürüzsüz olması daha az inflamasyon anlamına gelmekte.

Fibroblastların dokularda klajen sentezi gerilmelerine yani dokunun mekanik gerginliğine bağlıdır. Biz dolgu uygulamasında dolgu içeriğini dokuya enjekte ettiğimizde dokuda mekanik kuvvetlere ve hücresel cevaba neden oluyoruz. Dokuda hücresel cevap hücre, hücreler arası destek dokusu, hücre-hücre, hücre - hücreler arası destek doku ilişkileri ve etkileri ile olmakta. Hücreler ve hücreler arası dokuda mekanik fiziksel güçler hücre içerisinde uyarıma dönmekte buda hücresel biyolojik cevap ile kolajen sentezini sağlamakta. Fibroblastlar dokuda diğer fibroblastları, deri hücreleri olan keratinositleri ve yağ dokusu hücreleri olan adipositleri uyarmakta.

PCL dolguda dokuda yaratılan tip kolajen yapımı ile dokuda sürekli hacim kazandırma etkisi akıllı dolgu tanımının tam karşılığı olmakta. PCL içeren Ellanse ile yapılan dolgu uygulamalarında yeni kolajen yapımı ile dokuda istenilen dolgu etkisnin 18-24 ay sürdüğü gösterilmiştir.

PCl içeren dolgu uygulamlarında diğer dolgu enjeksiyonlarında olduğu gibi uygulama lanında hemen ortaya çıkabilen ödem ve doku altı kanmalarına bağlı ekimozlar gelişmekte ve bunlar 2-4 gün devam etmekte. Bunlar 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden kaybolmakta.

Uygulamanın teknik hatalarından kaynaklanan(tek bir uygulama alanına 0.2 ml den fazla yada deride çok tüzeysel PCL içeren dolgu uygulamlarına bağlı olarak) uygulama alanında gerginlik sertlik gelişebilmektedir. Nodül gelişmemesi için;

uygulam noktasına enjekte edilen PCl volümü ≤0.2 mL olmalıdır.

enjeksiyon yavaş yapılmalı

kas, dudak ve göz kapaklarına enjeksiyon yapılmalı

deri kalınlığı az olan - inve deri alnalrına uygulanmamalıdır.

derin uygulanmalı

el sütü uygulamlarda deri altına "superficial lamina" da kalacak şekilde uygulanmalı

Ödemin azaltılması için bromelain 300 mg/kg dozlarda(bromealin 500 mg tablet sabah 1, öğlen 1 akşam 2 olacak şekilde) , ilk 5 dakika soğuk kompres uygulaması, arnica/gelsemium içeren ilaçların 3-4 gün kullanımı, NSAID ilaçlar kullanılabilir.

2 haftaya kadar uzayan ödemlerde prednisone 1 mg/kg dozlarda ödem azalana kadar verilerek doz azaltıalarak 2-3 haftada kesilmekte.

Nodul gelişiminde lezyonun granulomadan ayrıcı tanısı önemlidir. Nodul inflamasyonsuz ve sert yapıdadır, granulomlarar göre daha küçüktür, zamanla boyutları artmamaktadır ve sıklıkla zamanla kendilğiinden kaybolmaktadır. Özellikle görünür ve estetik olarak problemli olmayan nodlüllerde takip belkide en doğru yaklaşım olmalıdır. Nodül alanında yaplacak güçlü masajlar, SF enjeksiyonları, subsizyon ilk planda düşünülmelidir. Bunlara cevap alınamadığında IL kortizon enjeksiyonları düşünülmelidir(2-4 hafta ara ile metil prednisolon yada triamcinolone 20mg/mL).

Granulomalar daha geç ortaya çıkmakta. Uygulamadan 6-24 ay içerisinde ortaya çıkabilirler. Aslında uygulanan içeriğe bağlı dokuda gelişen yabancı cisim reaksiyonudur. Zamanla bunlar büyüyebilirler, üzerlerindeki deride renk değişimi yapabilirler. Granulomalarda IL triamsinolon + 5-FU kullanılabilir. Tekrarlayan granulomalarda sistemik kortizon kullanılabilir. Granulomların cerrahi çıkaılması en son seçenek olmalıdır. Granulomalarda son yıllarda en iyi seçenek(bizimde tercih ettiğimiz) granuloma içerisine özel fiberler ile Nd YAG lazer uygulamasıdır. Granulomalarda sıklıkla biyoflim oluşumu söz konusu olduğu için sistemik antibiyotikler kullanılabilmektedir.

Ülkemzde saık nbaknlığının onayladığı PCL + CMC içeren dolgu Ellanse dir. Bunun yüzde kullanılan Ellansé-S (kısa süreli-S, 1 yıl), Ellansé-M (orta süreli-M, 2 yıl), Ellansé-L (uzun süreli-L, 3 yıl) ve Ellansé-E (extra uzun-E, 4 yıl) version) fromları ile elde kullanılan Ellansé-H fromları bulunmakta. Bunlar 1 ml hazır enjektörler içerisinde yer almakta

Başlıca Uygulama alanları yüzde

Ellerde

Deri çatlaklarında

Deri çatlakları- Striae distensae-SD probleminde deri altında papiller dermisten epidermise uznanan kolajen ve elastin liflerinin azaldığını görmekteyiz. PCL + CMC kullanımı yeni kolajen sentezi ile deri çatlaklarında etkin klinik ve estetik sonuçlar vermekte.